SURAT PERNYATAAN PENUGASAN TENAGA KERJA INTI

PERUSAHAAN SIAP MELAKSANAKAN SECARA PENUH SAMPAI

AKHIR PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Asep Darmawan
Nomor KTP : 3673010501880010
Alamat : Taman Graha asri GM 12 No.31 Rt/rw:13/19 Kel.serang
Kec.Serang Kota Serang
Dengan ini Menyatakan Bahwa Saya Benar Ditugaskan Oleh Pimpinan Perusahaan
Untuk Menempati Posisi Pada Manajemen Proyek sebagai Berikut:

 Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh

Kawasan Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak
Kab.Lebak
 Lokasi : Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak Kab.Lebak
 Posisi dalam Pelaksanaan : Pelaksana Tukang Batu
 Profesi/Keahlian : SKT Tukang Batu (TA 005)
Demikian Pernyataan Ini Saya Buat dengan sebenar Benarnya Dan Penuh Rasa
Tanggung Jawab.
Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
Yang Membuat Pernyataan

(Asep Darmawan)

Menyetujui:
PT TIRTHA WANDHIRA UTAMA

(Hendro Kurnia, S T)
Direktur
 Daftar Riwayat Hidup
Curriculum Vitae
 Data Personil
o Posisi yang diusulkan : Pelaksana Tukang Batu
o Nama Personil : Asep Darmawan
o Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka 05-01-1988
o Pendidikan : STM Bangunan
o Pendidikan Non Formal :-
o Penguasaan Bahasa Inggris : Standar
o Penguasaan Bahasa Indonesia :-
(Untuk TA. Sing)
o Pengalaman Kerja : 3 Tahun

Posisi Perusahaan/Nama Proyek dan

No. Dari Sampai Penugasan Lokasi/Pengalaman Terkait Teknik dan
manajemen
1 05/04/2015 11/08/2015 Pelaksana Tukang Batu Peningkatan Jalan Lingungan Pasar Anyar Kota
Bandung CV.Agustafiona Raya Sebagai
Pelaksana Tukang Batu
3 27/05/2014 20/11/2014 Pelaksana Tukang Batu Pembangunan Jalan Lintas Bojong Raya Kota
Bandung CV.Agustafiona Raya Sebagai
Pelaksana Tukang Batu
4 12/04/2013 26/08/2013 Pelaksana Tukang Batu Pembangunan Jalan Lingkar Selatan Kalianda
Bandar lampung CV.Bumi Lampung Persada
Sebagai Pelaksana Tukang Batu
 Status Kepegawaian
o Status Kepegawaian pada perusahan : Tidak Tetap
ini
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga,maka saya siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.
Mengetahui: Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
PT TRITHA WANDHIRA UTAMA Yang membuat pernyataan

(Hendro Kurnia,S T) (Asep Darmawan)

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PENUGASAN TENAGA KERJA INTI
PERUSAHAAN SIAP MELAKSANAKAN SECARA PENUH SAMPAI
AKHIR PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tubagus Hendra Makendro
Nomor KTP : 3604282907080005
Alamat : Kp.Cikerenda Rt/Rw:01/01 Ds.Pabuaran Kec.Pabuaran
Serang
Dengan ini Menyatakan Bahwa Saya Benar Ditugaskan Oleh Pimpinan Perusahaan
Untuk Menempati Posisi Pada Manajemen Proyek sebagai Berikut:

 Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh

Kawasan Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak
Kab.Lebak
 Lokasi : Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak Kab.Lebak
 Posisi dalam Pelaksanaan : Pelaksana Tukang Paving
 Profesi/Keahlian : SKT Tukang Paving (TS 017)
Demikian Pernyataan Ini Saya Buat dengan sebenar Benarnya Dan Penuh Rasa
Tanggung Jawab.
Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
Yang Membuat Pernyataan

(Tubagus Hendra Makendro)

Menyetujui:
PT TIRTHA WANDHIRA UTAMA

(Hendro Kurnia, S T)
Direktur
 Daftar Riwayat Hidup
Curriculum Vitae
 Data Personil
o Posisi yang diusulkan : Pelaksana Tukang Paving
o Nama Personil : Tubagus Hendra Makendro
o Tempat/Tanggal Lahir : Serang,19-09-1984
o Pendidikan : SLTA
o Pendidikan Non Formal :-
o Penguasaan Bahasa Inggris : Standar
o Penguasaan Bahasa Indonesia :-
(Untuk TA. Sing)
o Pengalaman Kerja : 3 Tahun

Posisi Perusahaan/Nama Proyek dan

No. Dari Sampai Penugasan Lokasi/Pengalaman Terkait Teknik dan
manajemen
1 15/05/2016 15/11/2016 Pelaksana Tukang Paving Pengembangan Jalan Produksi Pertanian
Kec.Pontang Pada CV Mandiri Jaya Utama
Sebagai Pelaksana Tukang Paving
3 20/07/2015 20/12/2015 Pelaksana Tukang Paving Pembangunan Jalan Lingkungan Ds.Ketos
Kec.Cikande Pada CV Mega Mulya Contractor
Sebagai Pelaksana Tukang Paving
4 12/04/2013 26/08/2013 Pelaksana Tukang Paving Peningkatan Jalan Desa Harendong
Kec.Pamarayan Pada CV Mega Mulya
Contractor Sebagai Pelaksana Tukang Paving
 Status Kepegawaian
o Status Kepegawaian pada perusahan : Tidak Tetap
ini
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga,maka saya siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.
Mengetahui: Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
PT TRITHA WANDHIRA UTAMA Yang membuat pernyataan

(Hendro Kurnia,S T) (Tubagus Hendra Makendro)

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PENUGASAN TENAGA KERJA INTI
PERUSAHAAN SIAP MELAKSANAKAN SECARA PENUH SAMPAI
AKHIR PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ichsan Setiawan
Nomor KTP :
Alamat :
Dengan ini Menyatakan Bahwa Saya Benar Ditugaskan Oleh Pimpinan Perusahaan
Untuk Menempati Posisi Pada Manajemen Proyek sebagai Berikut:

 Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh

Kawasan Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak
Kab.Lebak
 Lokasi : Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak Kab.Lebak
 Posisi dalam Pelaksanaan : Pelaksana Pekerja Aspal Jalan
 Profesi/Keahlian : SKT Pekerja Aspal Jalan (TA 021)
Demikian Pernyataan Ini Saya Buat dengan sebenar Benarnya Dan Penuh Rasa
Tanggung Jawab.
Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
Yang Membuat Pernyataan

(Ichsan Setiawan)

Menyetujui:
PT TIRTHA WANDHIRA UTAMA

(Hendro Kurnia, S T)
Direktur
 Daftar Riwayat Hidup
Curriculum Vitae
 Data Personil
o Posisi yang diusulkan : Pelaksana Pekerja Aspal Jalan
o Nama Personil : Ichsan Setiawan
o Tempat/Tanggal Lahir : Serang,
o Pendidikan : SLTA
o Pendidikan Non Formal :-
o Penguasaan Bahasa Inggris : Standar
o Penguasaan Bahasa Indonesia :-
(Untuk TA. Sing)
o Pengalaman Kerja : 3 Tahun

Posisi Perusahaan/Nama Proyek dan

No. Dari Sampai Penugasan Lokasi/Pengalaman Terkait Teknik dan
manajemen
1 11/05/2015 11/11/2015 Pelaksana Pekerja Aspal Jalan Peningkatan Jalan Pabatan-Cimake
Kec.Pabuaran Pada PT Bumi Lampung Persada
Sebagai Pelaksana Pekerja Aspal Jalan
3 10/06/2014 10/12/2014 Pelaksana Pekerja Aspal Jalan Peningkatan Jalan Pasauran Sadatani
Kec.Cinangka Pada CV Mega Mulya Contractor
Sebagai Pelaksana Pekerja Aspal Jalan
4 18/05/2013 18/11/2013 Pelaksana Pekerja Aspal Jalan Peningkatan Jalan Sukamanah-Bendung
Kec.Careang Pada CV Mega Mulya Contractor
Sebagai Pelaksana Pekerja Aspal Jalan
 Status Kepegawaian
o Status Kepegawaian pada perusahan : Tidak Tetap
ini
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga,maka saya siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Mengetahui: Bandar Lampung, 27 Febuari 2017

PT TRITHA WANDHIRA UTAMA Yang membuat pernyataan

(Hendro Kurnia,S T) (Ichsan Setiawan)

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PENUGASAN TENAGA KERJA INTI
PERUSAHAAN SIAP MELAKSANAKAN SECARA PENUH SAMPAI
AKHIR PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Samsul
Nomor KTP :
Alamat : Link Cidadap Rt/Rw:03/03 Kel.Banjar Sari Kec.Cipocok
Jaya Serang
Dengan ini Menyatakan Bahwa Saya Benar Ditugaskan Oleh Pimpinan Perusahaan
Untuk Menempati Posisi Pada Manajemen Proyek sebagai Berikut:

 Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh

Kawasan Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak
Kab.Lebak
 Lokasi : Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak Kab.Lebak
 Posisi dalam Pelaksanaan : Pelaksana Mandor Perkerasan Jalan
 Profesi/Keahlian : SKT Mandor Perkerasan Jalan (TS 023)
Demikian Pernyataan Ini Saya Buat dengan sebenar Benarnya Dan Penuh Rasa
Tanggung Jawab.
Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
Yang Membuat Pernyataan

(Samsul)

Menyetujui:
PT TIRTHA WANDHIRA UTAMA

(Hendro Kurnia, S T)
Direktur
 Daftar Riwayat Hidup
Curriculum Vitae
 Data Personil
o Posisi yang diusulkan : Pelaksana Mandor Perkerasan Jalan
o Nama Personil : Samsul
o Tempat/Tanggal Lahir : Serang,
o Pendidikan : STM ,Bangunan
o Pendidikan Non Formal :-
o Penguasaan Bahasa Inggris : Standar
o Penguasaan Bahasa Indonesia :-
(Untuk TA. Sing)
o Pengalaman Kerja : 3 Tahun

Posisi Perusahaan/Nama Proyek dan

No. Dari Sampai Penugasan Lokasi/Pengalaman Terkait Teknik dan
manajemen
1 11/05/2015 11/11/2015 Pelaksana Mandor Perkerasan Peningkatan Jalan Pabatan-Cimake
Jalan Kec.Pabuaran Pada PT Bumi Lampung Persada
Sebagai Pelaksana Mandor Perkerasan Jalan
3 10/06/2014 10/12/2014 Pelaksana Mandor Perkerasan Peningkatan Jalan Pasauran Sadatani
Jalan Kec.Cinangka Pada CV Mega Mulya Contractor
Sebagai Pelaksana Mandor Perkerasan Jalan
4 18/05/2013 18/11/2013 Pelaksana Mandor Perkerasan Peningkatan Jalan Sukamanah-Bendung
Jalan Kec.Careang Pada CV Mega Mulya Contractor
Sebagai Pelaksana Mandor Perkerasan Jalan
 Status Kepegawaian
o Status Kepegawaian pada perusahan : Tidak Tetap
ini
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga,maka saya siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Mengetahui: Bandar Lampung, 27 Febuari 2017

PT TRITHA WANDHIRA UTAMA Yang membuat pernyataan

(Hendro Kurnia,S T) (Samsul)

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PENUGASAN TENAGA KERJA INTI
PERUSAHAAN SIAP MELAKSANAKAN SECARA PENUH SAMPAI
AKHIR PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ratu Magfiroh
Nomor KTP : 3604015406930249
Alamat : Jl.Dewi Sartika Blok E No 11 Rt/Rw:01/11 Komp.Ciceri
Indah Kel.Sumur Pecung Kec.Serang
Dengan ini Menyatakan Bahwa Saya Benar Ditugaskan Oleh Pimpinan Perusahaan
Untuk Menempati Posisi Pada Manajemen Proyek sebagai Berikut:

 Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh

 Lokasi
 Posisi dalam Pelaksanaan
 Profesi/Keahlian
Demikian Pernyataan Ini Saya Buat dengan sebenar Benarnya Dan Penuh Rasa
Tanggung Jawab.
Kawasan Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak
Kab.Lebak
: Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak Kab.Lebak
: Pelaksana Tenaga Keselamatan Kerja Dan
Keamanan Kerja
: Sertifikat K 3
Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
Yang Membuat Pernyataan

(Ratu Magfiroh)

Menyetujui:
PT TIRTHA WANDHIRA UTAMA

(Hendro Kurnia, S T)
Direktur
 Daftar Riwayat Hidup
Curriculum Vitae
 Data Personil
o Posisi yang diusulkan : Pelaksana Keselamatan Dan
Keamanan Kerja K 3 Konstruksi
o Nama Personil : Ratu Magfiroh
o Tempat/Tanggal Lahir : Serang,
o Pendidikan : Madrasah Aliyah ( MA )
o Pendidikan Non Formal :-
o Penguasaan Bahasa Inggris : Standar
o Penguasaan Bahasa Indonesia :-
(Untuk TA. Sing)
o Pengalaman Kerja : 3 Tahun

Posisi Perusahaan/Nama Proyek dan

No. Dari Sampai Penugasan Lokasi/Pengalaman Terkait Teknik dan
manajemen
1 15/05/2016 15/11/2016 Pelaksana Keselamatan Kerja K3 Pengembangan Jalan Produksi Pertanian
Konstruksi Kec.Pontang Pada CV Mandiri Jaya Utama
Sebagai Pelaksana Keselamatan Kerja K3
Konstruksi
3 20/07/2015 20/12/2015 Pelaksana Keselamatan Kerja K3 Pembangunan Jalan Lingkungan Ds.Ketos
Konstruksi Kec.Cikande Pada CV Mega Mulya Contractor
Sebagai Pelaksana Keselamatan Kerja K3
Konstruksi
4 12/04/2013 26/08/2013 Pelaksana Keselamatan Kerja K3 Peningkatan Jalan Desa Harendong
Konstruksi Kec.Pamarayan Pada CV Mega Mulya
Contractor Sebagai Pelaksana Keselamatan
Kerja K3 Konstruksi
 Status Kepegawaian
o Status Kepegawaian pada perusahan : Tidak Tetap
ini
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga,maka saya siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.
Mengetahui: Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
PT TRITHA WANDHIRA UTAMA Yang membuat pernyataan

(Hendro Kurnia,S T) (Ratu Magfiroh)

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PENUGASAN TENAGA KERJA INTI
PERUSAHAAN SIAP MELAKSANAKAN SECARA PENUH SAMPAI
AKHIR PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Siti Masamah
Nomor KTP :
Alamat :
Dengan ini Menyatakan Bahwa Saya Benar Ditugaskan Oleh Pimpinan Perusahaan
Untuk Menempati Posisi Pada Manajemen Proyek sebagai Berikut:

 Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh

Kawasan Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak
Kab.Lebak
 Lokasi : Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak Kab.Lebak
 Posisi dalam Pelaksanaan : Pelaksana Admitrasi Umum
 Profesi/Keahlian : Adminitrasi Umum
Demikian Pernyataan Ini Saya Buat dengan sebenar Benarnya Dan Penuh Rasa
Tanggung Jawab.
Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
Yang Membuat Pernyataan

(Siti Masamah)

Menyetujui:
PT TIRTHA WANDHIRA UTAMA

(Hendro Kurnia, S T)
Direktur
 Daftar Riwayat Hidup
Curriculum Vitae
 Data Personil
o Posisi yang diusulkan : Pelaksana Keselamatan Dan
Keamanan Kerja K 3 Konstruksi
o Nama Personil : Ratu Magfiroh
o Tempat/Tanggal Lahir : Serang,
o Pendidikan : Madrasah Aliyah ( MA )
o Pendidikan Non Formal :-
o Penguasaan Bahasa Inggris : Standar
o Penguasaan Bahasa Indonesia :-
(Untuk TA. Sing)
o Pengalaman Kerja : 3 Tahun

Posisi Perusahaan/Nama Proyek dan

No. Dari Sampai Penugasan Lokasi/Pengalaman Terkait Teknik dan
manajemen
1 15/05/2016 15/11/2016 Pelaksana Adminitrasi Umum Pengembangan Jalan Produksi Pertanian
Kec.Pontang Pada CV Mandiri Jaya Utama
Sebagai Pelaksana Adminitrasi Umum
3 20/07/2015 20/12/2015 Pelaksana Adminitrasi Umum Pembangunan Jalan Lingkungan Ds.Ketos
Kec.Cikande Pada CV Mega Mulya Contractor
Sebagai Pelaksana Adminitrasi Umum
4 12/04/2013 26/08/2013 Pelaksana Adminitrasi Umum Peningkatan Jalan Desa Harendong
Kec.Pamarayan Pada CV Mega Mulya
Contractor Sebagai Pelaksana Adminitrasi
Umum
 Status Kepegawaian
o Status Kepegawaian pada perusahan : Tidak Tetap
ini
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga,maka saya siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.
Mengetahui: Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
PT TRITHA WANDHIRA UTAMA Yang membuat pernyataan

(Hendro Kurnia,S T) (Siti Masamah)

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PENUGASAN TENAGA KERJA INTI
PERUSAHAAN SIAP MELAKSANAKAN SECARA PENUH SAMPAI
AKHIR PEKERJAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Agus Alhadi
Nomor KTP :
Alamat :
Dengan ini Menyatakan Bahwa Saya Benar Ditugaskan Oleh Pimpinan Perusahaan
Untuk Menempati Posisi Pada Manajemen Proyek sebagai Berikut:

 Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh

Kawasan Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak
Kab.Lebak
 Lokasi : Kec.Rangkasbitung Dan Kec.Cibadak Kab.Lebak
 Posisi dalam Pelaksanaan : Pelaksana Drafter
 Profesi/Keahlian : SKT Drafter (TS 003)
Demikian Pernyataan Ini Saya Buat dengan sebenar Benarnya Dan Penuh Rasa
Tanggung Jawab.
Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
Yang Membuat Pernyataan

(Agus Alhadi)

Menyetujui:
PT TIRTHA WANDHIRA UTAMA

(Hendro Kurnia, S T)
Direktur
 Daftar Riwayat Hidup
Curriculum Vitae
 Data Personil
o Posisi yang diusulkan : Pelaksana Drafter
o Nama Personil : Agus Alhadi
o Tempat/Tanggal Lahir : Serang,
o Pendidikan : STM Bangunan
o Pendidikan Non Formal :-
o Penguasaan Bahasa Inggris : Standar
o Penguasaan Bahasa Indonesia :-
(Untuk TA. Sing)
o Pengalaman Kerja : 3 Tahun

Posisi Perusahaan/Nama Proyek dan

No. Dari Sampai Penugasan Lokasi/Pengalaman Terkait Teknik dan
manajemen
1 12/05/2015 12/10/2015 Pelaksana Drafter Pembangunan Jalan Kawasan Kumuh Desa
Sukacai Kec.Baros Pada CV Gelar Putra Mandiri
Sebagai Pelaksana Drafter
3 09/06/2014 09/11/2014 Pelaksana Drafter Peningkatan Jalan Link Pasar Ciomas
Kec.Ciomas Pada CV Mandiri Jaya Utama
Sebagai Pelaksana Drafter
4 07/06/2013 07/12/2013 Pelaksana Drafter Peningkatan Jalan Serdang-wringkurung
Kec.waringkurung Pada PT Tito Kontraktor
Sebagai Pelaksana Drafter
 Status Kepegawaian
o Status Kepegawaian pada perusahan : Tidak Tetap
ini
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga,maka saya siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.
Mengetahui: Bandar Lampung, 27 Febuari 2017
PT TRITHA WANDHIRA UTAMA Yang membuat pernyataan

(Hendro Kurnia,S T) (Agus Alhadi)

Direktur