FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH - C)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA

A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Dokter Umum a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang

2 Dokter Spesialis Bedah Umum a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang

3 Dokter Subspesialis Bedah a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang

 4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang
Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan
(Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain
misalnya Rehabilitasi Medik

Spesialis Anestesi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang

Spesialis Radiologi a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang

Spesialis Patologi Klinik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang

Spesialis Rehabilitasi Medik a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang

5 Pelayanan Medik Spesialis lain

Spesialis Penyakit Dalam a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang

Spesialis Obgyn a. Tidak ada b. 1 orang c. > 1 orang

6 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker): a. < 8 orang b. 8 orang c. > 8 orang

7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) 1 orang : > 2 TT 2 orang : 3 TT
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1 Pelayanan Gawat Darurat

Menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya

2 Sarana dan Prasarana

a Ruang bedah (mengacu PMK 340/MENKES/PER/III/2010) Tidak Ada Ada
Peralatan Bedah Umum Lengkap: Meja Operasi Standar, Lampu Operasi,
Peralatan Anestesi dan Monitor, Gas Medik, Suction, Set Bedah Dasar, Meja
Instrumen, DC Shock, Diatermi, Kontainer Linen, Tromol Instrumen

b Ruang pengelolaan limbah Tidak Ada Ada

 c Ruang Isolasi Tidak Ada Ada

d Ruang Radiologi Tidak Ada Ada

e Ruang pelayanan rehabilitasi medik (mengacu PMK 340/MENKES/PER/III/2010) Tidak Ada Ada

f Ambulan Tidak Ada Ada

g Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada

3 Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

4 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik

- Pelayanan Gizi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan Sterilisasi Instrumen Tidak tersedia Tersedia

5 Pelayanan Penunjang Non-Klinik Tidak tersedia Tersedia
(Laundry, Pelayanan Teknik dan Pemeliharaan Fasilitas,
Pelayanan Sanitasi Lingkungan, Penampungan Air Bersih,
Pemulasaraan Jenazah, dll)

6 Pelayanan Kefarmasian **)

a. Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada

b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)

c. Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada

e Ruang pelayanan Resep dan peracikan

1) Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada

2) Lemari pendingin Tidak Ada Ada

3) Termometer ruangan Tidak Ada Ada

f Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada

g Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai

1) Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada

2) Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada

3) Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada

h Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

C. SISTEM

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu kemkes

4 Memilki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Memiliki Standar Pelayanan Kefarmasian atau Protokol Pelayanan Kefarmasian yang Ditetapkan Tidak Ada Ada
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

7 Pembentukan Komite atau Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada

8 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada
Kepada Pasien dan Keluarga

9 Memiliki Account e-Purchasing Tidak Ada Ada

10 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Ada Ada

11 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi Tidak Ada Ada
nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan
menjamin kestabilan bahan

D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

c Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

d Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

 e Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
b Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

c Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

d Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

e Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online Tidak Ada Ada
melalui website atau aplikasi Android.
4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada Ada, Terhubung dan update pada Aplicares
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan Tidak Ada Ada
pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

………………………, ……………………………………………….
Pimpinan Faskes ………..

(.........................................................................)