PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
Jln. Raya Jember No. 39 * 68467 ( ( 0333 ) 897118/8581192 Banyuwangi

Nomor : 800/ /429.112.40/2021 Banyuwangi, 17 Maret 2021

Lampiran :-
Perihal : Pemberian izin dan rekomendasi

Kepada Yth.
Apt. Irwin Ulil Hidayah, S.Farm
Di tempat
Menindaklanjuti surat permohonan izin praktik apoteker kedua. Maka dengan ini kami
memberikan izin dan rekomendasi kepada :
Nama : Apt. Irwin Ulil Hidayah, S.Farm
Pendidikan : S1 Profesi Apoteker
Jabatan : Apoteker
Untuk mengurus kelengkapan berkas surat izin praktik apoteker (SIPA) di Apotek 89 yang
beralamat di dusun Krajan RT 01 RW 06 Kalibaru Kulon, Kalibaru dengan ketentuan pelaksanaan
tugas di Apotek 89 di luar jam dinas dan tidak mengganggu pelayanan di Puskesmas Kalibaru Kulon
Demikian surat pemberian izin ini dibuat, atas perhatiaanya disampaikan terimakasih.

Banyuwangi, 17 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan

Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

YATIANININGSIH, S.Kep. NS, M.Kes

NIP. 19720806 199503 2 005