BLANKO DATA ANGGOTA

IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA’

KABUPATEN PONOROGO
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan 60 Ponorogo telp. (0352) 481486 HP. 0815 1566 0834
Email : pcippnuponorogo@gmail.com website : www.pelajarnuponorogo.com

Nomor Induk : ______________________________________________ (diisi oleh PC)

Nama : __________________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
RT/RW : _____________________ Desa/Kelurahan: ______________________
Kecamatan : __________________________________________________________
Contact Person : Hp/WA : ______________________________________________
Fb : _________________ Instagram: ____________________
Nama Orang Tua : Ayah : ______________________ Ibu : ________________________
Jenjang Pendidikan : SD : ___________________________ lulus: ________________
SMP : ___________________________ lulus: ________________
SMA : ___________________________ lulus: ________________
Perti : ___________________________ lulus: ________________
Jenjang Pengkaderan IPPNU: (centang pada kolom)
 Makesta : tt/bb/tt ___/___/______ di ____________________ No. Sert. ____________________
 LAKMUD : tt/bb/tt ___/___/______ di ____________________ No. Sert. ____________________
 LAKUT : tt/bb/tt ___/___/______ di ____________________ No. Sert. ____________________
 LATPEL : tt/bb/tt ___/___/______ di ____________________ No. Sert. ____________________
Jenjang Pengkaderan KPP: (centang pada kolom)
 Diklatama : tt/bb/tt ___/___/______ di ____________________ No. Sert. ____________________
 Diklatmad : tt/bb/tt ___/___/______ di ____________________ No. Sert. ____________________
 Diklatnas : tt/bb/tt ___/___/______ di ____________________ No. Sert. ____________________
Pelatihan Lain:
1. _____________________ tt/bb/tt ___/___/______ di ____________________________________
2. _____________________ tt/bb/tt ___/___/______ di ____________________________________
3. _____________________ tt/bb/tt ___/___/______ di ____________________________________
Kepengurusan yang Pernah Dijalani
PAR ________________________ Jabatan ____________________________ tahun _____- ______
PR ________________________ Jabatan ____________________________ tahun _____- ______
PAC ________________________ Jabatan ____________________________ tahun _____- ______
PC ________________________ Jabatan ____________________________ tahun _____- ______
Bakat yang Dimiliki: 1. __________________ 2. __________________ 3. __________________

Yang Bersangkutan,

Foto
3×4
______________________________
* Mohon diisi dengan sebenar-benarnya dengan melampirkan fotokopi sertifikat pengkaderan
yang telah dilakukan dan dua lembar foto 3×4