Nomor Form FR-FITK-BAK.

007
KEMENTERIAN AGAMA Tanggal Pembuatan 07 Nopember 2017
IAIN AMBON Nomor/Tanggal Revisi 07 Nopember 2017
Tanggal Efektif 07 Nopember 2017
Jl. Dr. H. Tarmizi Taher Kebun Cengkeh Batu Merah Atas
Disusun Oleh BAK FITK
Ambon
Disahkan Oleh Kabag TU FITK

PERMOHONAN CUTI KULIAH

Nama : No. Surat :

NIM : Tgl. Surat :

Program Studi :
Semester / Kelas : …….. / ….
Nomor HP :
Alamat :

Ambon, …………………. 20

Pemohon,

..............................................
NIM.
Catatan :
1. Nomor dan tanggal surat di bagian atas tidak boleh diisi,
kecuali tanggal pengajuan di bagian bawah.
2. Berkas yang dilampirkan :
- Fotocopy surat Permohonan Cuti (3 rangkap)
- Fotocopy Surat Keterangan Persetujuan Penasehat Akademik (3 rangkap)
- Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir (3 rangkap)
- Fotocopy Bukti pembayaran SPP semester terakhir (3 rangkap)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Digunting…