Nomor Form FR-FITK-BAK.

003
KEMENTERIAN AGAMA Tanggal Pembuatan 07 Nopember 2017
IAIN AMBON Nomor/Tanggal Revisi 07 Nopember 2017
Tanggal Efektif 07 Nopember 2017
Jl. Dr. H. Tarmizi Taher Kebun Cengkeh Batu Merah Atas
Disusun Oleh BAK FITK
Ambon
Disahkan Oleh Kabag TU FITK

PERMOHONAN IZIN PENELITIAN

Nama : ….. No. Surat :

NIM : ….. Tgl. Surat :

Program Studi : …..

Semester : ….. (……)
Nomor HP : …..
Judul : …..

Tempat Penelitian : …..

Tgl. Masa Penelitian : ….. s.d. …..

Ambon, …………………. 20

Pemohon,

..............................................
NIM.
Catatan :
1. Nomor dan tanggal surat di bagian atas tidak boleh diisi,
kecuali tanggal pengajuan di bagian bawah.
2. Berkas yang dilampirkan :
- Fotocopy bukti pembayaran SPP semester terakhir (1 rangkap)
- Fotocopy Surat Keterangan Pembimbing (1 rangkap)
- Fotocopy Cover Proposal (Judul Penelitian) (1 rangkap)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Digunting…