ASKEP - GERONTIK Any

LAPORAN INDIVIDU
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN OSTEOATRITIS
Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek
Profesi Ners Departemen Gerontik di ruang
Ruang Kamboja UPT PSTW BLITAR
Oleh:
Nama : Sarciani S Kase
NIM : 200714901313
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 1

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Nama wisma : Tanggal Pengkajian :
1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Mbah K
Umur : 87 tahun (30/03/34)
Agama : Katolik
Alamat asal : Kecamatan panjen kidul, kota blitar
Tanggal datang : 26-08-2013 Lama Tinggal di Panti 8 tahun
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : ..............................................................................................................................
....
Hubungan : ..............................................................................................................................
....
Pekerjaan : ..............................................................................................................................
....
Alamat : ...................................................................Telp : ...............................................
....
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama: pada tanggal 16-02-2021 pukul 09 : 00 , saya melakukan pengkajian pada mbah K,
umur 87 tahun, pasien mengatakan tidak kuat saat mau berdiri dan berjalan, cepat lemas saat
berjalan, nyeri sendi di bagian lengan atas dan kedua kaki saat digerakkan, TTV : TD: 130/80,
RR : 18X/m, N : 82x/m, S : 36,7˚C. Pasien tampak tidak kuat berdiri terlalu lama, jika berpindah
tempat seperti mandi menggunakan kursi roda.
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: diberikan teknik terapi
keseimbangan dan latihan.
Obat-obatan: tidak ada obat yang diminum
4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : Ya
Perubahan BB : Ya
Perubahan nafsu : Ya
makan
Masalah tidur : Ya
Kemampuan ADL : Aktivitas sehari-hari pasien
dibantu perawat seperti, mandi,
memakaikan baju, menyisir
rambut dan berdandan,
makannya diantarkan ketempat
tidur.
KETERANGAN : ......................................................................................................
......................................................................................................
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : Tidak
Pruritus : Tidak
Perubahan pigmen : Ya
Memar : Tidak
Pola penyembuhan lesi : Tidak
: Pasien tidak mengalami luka, tidak ada pruritas, tidak

KETERANGAN
ada memar
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : Tidak
Pembengkakan kel. : Tidak
limfe
Anemia : Tidak
KETERANGAN : Tidak ada pendarahan, pembengkakan kelenjar limfe,
tidak anemia
4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : Tidak
Pusing : Tidak
Gatal pada kulit : Tidak
kepala
KETERANGAN : pasien tidak mengalami gangguan pada kepala
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : Ya
penglihatan
Pakai kacamata : Tidak
Kekeringan mata : Tidak
Nyeri : Tidak
Gatal : Tidak
Photobobia : Tidak
Diplopia : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
KETERANGAN : Pasien mengalami perubahan penglihatan
6. Telinga
Ya Tidak

Penurunan pendengaran : Ya
Discharge : Tidak
Tinitus : Tidak
Vertigo : Tidak
Alat bantu dengar : Tidak
Kebiasaan membersihkan : Ya
telinga
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : Tidak
Discharge : Tidak
Epistaksis : Tidak
Obstruksi : Tidak
Snoring : Tidak
Alergi : Tidak
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami masalah pada hidung
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
Lesi : Tidak
Perdarahan gusi : Tidak
Caries : Ya
Perubahan rasa : Tidak
Gigi palsu : Tidak
Riwayat Infeksi : Tidak
Pola sikat gigi : Sikat gigi saat mandi pagi
KETERANGAN : Pasien mengalami sakit gigi
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : Tidak
Nyeri tekan : Tidak
Massa : Tidak
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami masalah pada lehernya
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : Tidak
Nafas pendek : Tidak
Hemoptisis : Tidak
Wheezing : Tidak
Asma : Tidak
KETERANGAN : Pasien tidak ada masalah pada pernafasan

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : Tidak
Palpitasi : Tidak
Dipsnoe : Tidak
Paroximal nocturnal : Tidak
Orthopnea : Tidak
Murmur : Tidak
Edema : Tidak
KETERANGAN : Pasien tidak ada masalah pada kardiovaskuler
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : Tidak
Nausea / vomiting : Tidak
Hemateemesis : Tidak
Perubahan nafsu : Tidak
makan
Massa : Tidak
Jaundice : Tidak
Perubahan pola BAB : Tidak
Melena : Tidak
Hemorrhoid : Tidak
Pola BAB : Pasien menggunakan pempres
KETERANGAN : Pasien tidak ada masalah pada gastrointestinal
13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria : Tidak
Frekuensi : Pasien menggunakan pempres
Hesitancy : Tidak
Urgency : Tidak
Hematuria : Tidak
Poliuria : Tidak
Oliguria : Tidak
Nocturia : Tidak
Inkontinensia : Tidak
Nyeri berkemih : Tidak
Pola BAK : Pasien menggunakan pempres
KETERANGAN : Pasien tidak ada masalah pada perkemihan
14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : Tidak
Discharge : Tidak
Postcoital bleeding : Tidak
Nyeri pelvis : Tidak
Prolap : Tidak
Riwayat menstruasi : -
Aktifitas seksual : -
Pap smear : -
KETERANGAN : Pasien tidak ada masalah pada reproduksi
15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : Ya
Bengkak : Ya
Kaku sendi : Tidak
Deformitas : Tidak
Spasme : Tidak
Kram : Tidak
Kelemahan otot : Ya
Masalah gaya berjalan : -
Nyeri punggung : Tidak
Pola latihan : Tidak ada latihan yang dilakukan
Dampak ADL : Kegiatan pasien sehari-hari : dibantu perawat
KETERANGAN : Pasien mengalami masalah di muskulosketal seperti nyeri
sendi pada lengan atas bagian bahu, kelemahan otot,
bengkak pada lutut, tidak mampu berjalan sendiri
16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : Tidak
Seizures : Tidak
Syncope : Tidak
Tic/tremor : Tidak
Paralysis : Tidak
Paresis : Tidak
Masalah memori : Ya
KETERANGAN : Pasien mengalami masalah pada persyarafan : gangguan
memori
5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : Tidak
Depresi : Tidak
Ketakutan : Tidak
Insomnia : Tidak
Kesulitan dalam mengambil keputusan : Tidak
Kesulitan konsentrasi : Tidak
Mekanisme koping : Baik
Persepsi tentang kematian : pasien mengatakan dia siap kapan dipanggil Tuhan

Dampak pada ADL : Tidak ada gangguan
.........................................................................................................................
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Tetap mengikuti ibadan secara online
 Hambatan : tidak ada
KETERANGAN : pasien tidak ada masalah pada psikososial
6. LINGKUNGAN :
 Kamar :..........................................................................................................................................
 Kamar mandi :...............................................................................................................................
 Dalam rumah.wisma :...................................................................................................................
 Luar rumah :.................................................................................................................................
7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES
1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Fungsi Skor Keterangan Nilai Skor
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) 2

rangsang pembuangan 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x
tinja seminggu)
2 Terkendali teratur

2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai kateter 1
rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24
jam)
2 Mandiri

3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain 0
(seka muka, sisir 1 Mandiri
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang lain 0
masuk dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
(melepaskan, memakai tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
celana, membersihkan, kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu 2
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu 3
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan minimal 1 orang

3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu 0

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 0
1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri

TOTAL SKOR 7
Keterangan 20 : Mandiri
12-19: Ketergantungan
ringan
9-11: Ketergantungan
sedang
5-8 : Ketergantungan
berat
0-4 : Ketergantungan
total
2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ....... Hari :.......Bulan : .......Musin : .............
Tanggal :
2 Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: ……. Panti : ……. Propinsi: …….
Wisma : ………Kota : …………….
3 Registrasi 3 2 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulasi 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 2). 3). 4). 5).
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 2 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk
Total nilai 30 8
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : pasien mengalami gangguan kognitif berat
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 Tanggal 16 – 02 – 2021 30 detik
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 √
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan / 4
selalu kehabisan jatah makanan

7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2
belanja, memasak/mengambil makanan atau makan sendiri
Total score 1
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological
Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk
(Yang di centang aja yang dijumlah)
6. Hasil pemeriksaan Diagnostik
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
7. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 0
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 0
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH 0
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 0
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 0
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 0
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

ANALISA DATA
No. DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF INTERPRESTASI MASALAH

(Sign/Symptom) (Etiologi) (Problem)
1 S : pasien mengatakan tidak kuat saat mau berdiri Osteoartritis Resiko jatuh b.d gangguan
dan berjalan keseimbangan
O : k/u sedang (D. 0143)
 TTV : Membran sinovial
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 18
- N : 76 Penebalan berupa kista
- S : 36,7˚C
 Edema pada area sendi ekstremitas bawa
 Kekuatan otot menurun Pembengkakan sendi
 Gangguan keseimbangan
 Pasien tidak mampu berjalan sendiri
(bantuan kursi roda) Fibrosis pada kapsul, osteofit, atau permukaan
sendi
 Pasien tidak mampu kekamar mandi
sendiri sehingga pasien menggunakan
pempres
Hilangnya kekuatan otot
Resiko jatuh

2 S : pasien mengatakan tidak kuat saat mau berdiri Osteoartritis Ganggua mobilitas fisik b.d kelemahan
dan berjalan otot
O : k/u sedang (0054)
 TTV : Tulang rawan sendi
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 18
- N : 76 Perlunakan tulang rawan sendi
- S : 36,7˚C
 Kekuatan otot menurun Adanya cairan viskosa
 Pasien tidak mampu berjalan sendiri
(bantuan kursi roda)
 Pasien tidak mampu kekamar mandi Kekakuan sendi
sendiri sehingga pasien menggunakan
pempres
Pasien harus dibantu dalam beberapa gangguan Mobilitas Fisik
aktivitas, misalnaya mandi, berpakaian,
dan menyisir rambut

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA
NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA TANGAN

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
1 16/02/21 Resiko jatuh b.d gangguang

keseimbangan
2 16/02/21 Gangguan mobilitas fisik

b.d kelemahan otot

RENCANAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 16/02/21 Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan Tingkat jatuh pencegahan jatuh
gangguan tindakan
keseimbangan keperawatan kurang (14138) (14540)
lebih 15 menit Kriteria hasil : a. Observasi
(D, 0143) diharapkan
kekuatan otot indikator 1 2 3 4 5 1. Identifikasi
meningkat faktor esiko
jatuh
jatuh (mis,
saat
usia >65
berdirih
tahun,
Jatuh penurunan
saat tingkata
berjalan kesadaran,
defisit
Keterangan : kognitif,
1. Meningkat hipotensi
ortostatik,
2. Cukup meningkat gangguan
keseimbangan
3. Sedang
, gangguan
4. Cukup menurun penglihatan,
neuro pati)
5. Menurun
2. Monitor
resiko jatuh
berpindah dari
tempat tidur
kekursi roda

dan sebalikny
b. Terapiotik
1. Pasang hendel
tempat tidur
2. Gunakan alat
bantu berjalan
(mis, kursi
roda, walker)
3. Latih
keseimbangan
c. Edukasi
1. Anjurkan
berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
tubuh
2. Anjurkan
melebarkan
jarak kedua
kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan
saat berdiri

2 16/02/21 Mobolitas fisik
Setelah dilakukan (05042)

tindakan
Gangguan mobilitas keperawatan kurang Kriteria hasil : Dukungan mobulisasi
fisik b.d kelemahan lebih 15 menit
otot Indikator 1 2 3 4 5 (05173)
diharapkan
Kekuatan a) observasi
(0054)
otot
1. identifikasi
Rentang adanya nyeri
gerak atau keluhan
Keterangan : fisik lainnya
1. Menurun 2. identifikasi
toleransi fisik
2. Cukup menurun saat
melakukan
3. Sedang pergerakan
4. Cukup meningkat 3. monitor
5. Meningkat frekuensi
jantung dan
tekanan darah
sebelum
memulai
mobilisasi
4. monitor
kondisi umum
selama
melakukan
mobilisasi

b) terapiotik
1. fasilitasi
aktifitas
mobilisasi
dengan alat
bantu (mis,
pagar tempat
tidur)
2. fasilitasi
melakukan
pergerakan,
jika perlu
c) edukasi
1. jelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
2. anjarkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
(mis, duduk
ditempat tidur,
duduk disisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur

kekurs

IMPLEMENTASI

DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
KEPERAWATAN
1 17/02/21 Resiko jatuh b.d 15:00 Observasi :

gangguang 1. Mengidentifikasi faktor
keseimbangan esiko jatuh (gangguan
keseimbangan)
2. Memonitor resiko jatuh

berpindah dari tempat tidur
kekursi roda dan sebaliknya
Terapiotik :
3. Gunakan alat bantu berjalan

(mis, kursi roda, walker)
4. Melatih keseimbangan
- Membimbing pasien
dalam melatih
keseimbangan
Edikasi :
5. Menganjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
6. Menganjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan

saat berdiri

EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA JAM EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
1 16/02/21 Resiko jatuh b.d 16:00 S : Pasien mengatakan masi belum bisa berjalan sendiri tanpa
gangguan keseimbangan bantuan orang lain, karena masih terasa lemas bagian
lututnya
O:
 k/u sedang
 Kekuatan otot menurun
 Gangguan keseimbangan
 Pasien tidak mampu berjalan sendiri, harus dengan
bantuan orang lain/kursi roda
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Melatih keseimbangan

CATATAN PERKEMBANGAN (1)

N N TGL S O A P I E
O O.
D
X
Tingkat jatuh
1 1 17/02/ Pasien Pasien Resiko Observasi : S:
21 mengat belum jatuh (14138) pasien
akan bisa b.d
1. Mengidentifika mengat
masi berjalan ganggu Kriteria hasil : si faktor esiko akan
belum sendiri an jatuh masi
bisa tanpa keseim indikator 1 2 3 4 5 (gangguan lemas
berjala bantuan bangan keseimbangan) dibagia
n tanpa orang lain jatuh n lutut
bantua saat 2. Memonitor
n berdirih resiko jatuh
karena O:
masi berpindah dari
Jatuh
terasa tempat tidur - k/u sedang,
saat
lemas kekursi roda Pasien masi
berjalan
bagian dan sebaliknya belum bisa
lutut
berjalan
Terapiotik : sendiri, ,masi
3. Gunakan alat membutuhka
bantu berjalan n bantuan
(mis, kursi orang saat
mau berjalan
roda, walker)
dan beridiri
4. Melatih
- Edema
keseimbangan
pada area
- Membimbi sendi
ng pasien ekstremitas
dalam bawa
melatih
- Kekuatan
keseimbang

an otot
menurun
Edikasi : -
5. Menganjurkan keseimbanga
berkonsentrasi n masi
untuk menjaga menurun
keseimbangan A : masalah
tubuh belum
6. Menganjurkan teratasi
melebarkan P:
jarak kedua Lanjutkan
kaki untuk intervensi
meningkatkan
keseimbangan - melatih
keseimbanga
n

N N TGL S O A P I E
O O.
D
X

Tingkat jatuh
akan bisa b.d
n tanpa orang lain jatuh n lutut,
bantua saat 8. Memonitor tidak
n berdirih kuat
resiko jatuh
karena untuk
masi berpindah dari berjala
Jatuh
terasa tempat tidur n
saat
lemas kekursi roda O:
bagian
berjalan
dan sebaliknya
lutut - k/u sedang,
Terapiotik : Pasien masi
belum bisa
9. Gunakan alat
berjalan
bantu berjalan
sendiri, ,masi
(mis, kursi
membutuhka
roda, walker)
n bantuan
10. Melatih orang saat
keseimbangan mau berjalan
dan beridiri
- Membimbi
ng pasien - Edema
dalam pada area
melatih sendi
keseimbang ekstremitas
an bawa
Edikasi : - Kekuatan
otot
11. Menganjurkan menurun

berkonsentrasi -
untuk menjaga keseimbanga
keseimbangan n masi
tubuh menurun
12. Menganjurkan A : masalah

melebarkan belum
jarak kedua teratasi
kaki untuk
meningkatkan P:
keseimbangan Lanjutkan
intervensi
- melatih
keseimbanga
n

N N TGL S O A P I E
O O.
D
X

Tingkat jatuh
akan bisa b.d
n berdirih kuat
resiko jatuh
karena untuk
Jatuh
saat
bagian
berjalan
dan sebaliknya
lutut - k/u sedang,
belum bisa
15. Gunakan alat
berjalan
bantu berjalan
sendiri, ,masi
(mis, kursi
membutuhka
roda, walker)
n bantuan
dan beridiri
- Membimbi
ng pasien - Edema
dalam pada area
melatih sendi
an bawa
otot

berkonsentrasi -
keseimbangan n masi
tubuh menurun

melebarkan belum
kaki untuk
meningkatkan P:
intervensi
- melatih
keseimbanga
n

N N TGL S O A P I E
O O.
D
X

Tingkat jatuh
akan bisa b.d
n berdirih kuat
resiko jatuh
karena untuk
Jatuh
saat
bagian
berjalan
dan sebaliknya
lutut - k/u sedang,
belum bisa
21. Gunakan alat
berjalan
bantu berjalan
sendiri, ,masi
(mis, kursi
membutuhka
roda, walker)
n bantuan
dan beridiri
- Membimbi
ng pasien - Edema
dalam pada area
melatih sendi
an bawa
otot

berkonsentrasi -
keseimbangan n masi
tubuh menurun

melebarkan belum
kaki untuk
meningkatkan P:
intervensi
- melatih
keseimbanga
n

N N TGL S O A P I E
O O.
D
X

Tingkat jatuh
akan bisa b.d
n berdirih kuat
resiko jatuh
karena untuk
Jatuh
saat
bagian
berjalan
dan sebaliknya
lutut - k/u sedang,
belum bisa
27. Gunakan alat
berjalan
bantu berjalan
sendiri, ,masi
(mis, kursi
membutuhka
roda, walker)
n bantuan
dan beridiri
- Membimbi
ng pasien - Edema
dalam pada area
melatih sendi
an bawa
otot

berkonsentrasi -
keseimbangan n masi
tubuh menurun

melebarkan belum
kaki untuk
meningkatkan P:
intervensi
- melatih
keseimbanga
n

N N TGL S O A P I E
O O.
D
X

Tingkat jatuh
akan bisa b.d
n berdirih kuat
resiko jatuh
karena untuk
Jatuh
saat
bagian
berjalan
dan sebaliknya
lutut - k/u sedang,
belum bisa
33. Gunakan alat
berjalan
bantu berjalan
sendiri, ,masi
(mis, kursi
membutuhka
roda, walker)
n bantuan
dan beridiri
- Membimbi
ng pasien - Edema
dalam pada area
melatih sendi
an bawa
otot

berkonsentrasi -
keseimbangan n masi
tubuh menurun

melebarkan belum
kaki untuk
meningkatkan P:
intervensi
- melatih
keseimbanga
n
RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL :17-02-2021
DX. MEDIS : Osteoatritis RUANG : kamboja
S O A P I E
Pasien mengatakan k/u cukup, TTV : Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh S : Pasien
tidak kuat saat - TD : 140/90 gangguan keperawatan 1x24 jam mengatakan masi

berdiri dan berjalan mmHg keseimbangan belum ada perubahan (14540) belum bisa berjalan
cepat lemas saat - RR : 17 (D. 0143) sendiri tanpa bantuan
berjalan, nyeri sendi Tingkat jatuh d. Observasi orang lain atau
- N : 80
di bagian kaki dan
- S : 36,2˚C walker, karena masih
lutut saat berjalan, (14138) 3. Identifikasi
terasa lemas bagian
saat ke kamar  Kekuatan otot faktor esiko
mandi pasien harus Kriteria hasil : lututnya
menurun jatuh (mis, usia
menggunakan
 Gangguan Indicator 1 2 3 4 5 >65 tahun, O : k/u cukup
walker
keseimbangan penurunan 1. Kekuatan otot
 Pasien tidak jatuh tingkata menurun
mampu saat kesadaran, 2. Gangguan
berjalan sendiri berdirih defisit kognitif, keseimbangan
(bantuan hipotensi 3. Pasien tidak
Jatuh
walker) ortostatik, mampu
saat berjalan
gangguan
berjalan sendiri, harus
keseimbangan,
dengan
Keterangan : gangguan
bantuan orang
penglihatan, lain/walker
1. Meningkat neuro pati)
2. Cukup meningkat 4. Monitor resiko A : masalah belum
jatuh berpindah teratasi
3. Sedang
dari tempat tidur
4. Cukup menurun kekursi roda dan P : lanjutkan
sebalikny intervensi
5. Menurun
e. Terapiotik 1. Melatih
keseimbangan
4. Pasang
hendel
tempat tidur
5. Gunakan alat
bantu
berjalan (mis,
kursi roda,

walker)
6. Latih
keseimbanga
n
f. Edukasi
3. Anjurkan
berkonsentra
si untuk
menjaga
keseimbanga
n tubuh
4. Anjurkan
melebarkan
jarak kedua
kaki untuk
meningkatka
n
keseimbanga
n saat berdiri
RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn. T TANGGAL :17-02-2021
DX. MEDIS : PPOK RUANG : kamboja
S O A P I E

Pasien mengatakan k/u cukup, TTV : Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif S:
sering merasa - TD : 140/90 tidak efektif b.d sekresi keperawatan 7x24 jam,
sesak. bersihan jalan efektif Observasi Pasien mengatakan
mmHg yang tertahan
- RR : 17 1. Identifikasi sudah bisa
(D.0001) (14138)
- N : 80 kemampuan batuk mengeluarkan sekret
Kriteria 1 2 3 4 5 2. Monitor adanya
- S : 36,2˚C
hasil retensi sputum O:
Produksi Terapeutik 1. keadaan umum cukup

sputum
1. Atur posisi semi 2. kesadaran compos
mentis
Mengi fowler
2. Buang sputum pada 3. TTV:
wheezing tempat sputum
TD : 140/90 mmHg
Siaonis Edukasi
Nadi : 98x/menit
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk Suhu : 36,5
Keterangan efektif
RR : 25x/menit
1. Meningkat 2. Anjurkan tarik nafas
dalam memalui A:
2. Cukup meningkat hidung 4 detik,
ditahan 2 detik, Masalah teratasi
3. Sedang kemudian
dikeluarkan dari sebagian
4. Cukup menurun mulut
3. Anjurkan mengulangi P:
5.Menurun tarik nafas dalam 3
Lanjutkan
(L.01001) kali
4. Anjurkan batuk intervensi
dengan kuat
langsung setelah
tarik nafas yang ke 3
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekspektoran,

jika perlu
SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
BALANCE EXERCISE UNTUK MENINGKATKAN STATUS KESEIMBANGAN FUNGSIONAL PADA LANSIA

1. Pengertian Balance exercise adalah latihan khusus untuk membantu
meningkatkan kekuatan otot pada anggota gerak bawah dan
system vestibular atau keseimbangan tubuh (Jowir, 2012)
2. Tujuan Balance exercise bertujuan untuk meningkatkan keseimbangan

statis, dinamis, dan aktivitas keseimbangan fungsional melalui
peregangan dan kekuatan. Selain itu, balance exercise juga
menimbulkan kontraksi otot pada lansia yang dapat
mengakibatkan peningkatan serat otot sehingga komponen system
metabolisme fosfagen, termasuk ATP dan fosfokreatin yang dapat
meningkatkan kekuatan otot pada lansia sehingga terjadi
peningkatan keseimbangan
3. Indikasi - Lansia berusia > 60 tahun yang mengalami gangguan keseimbangan

atau beresiko tinggi cedera/jatuh
4. Alat/bahan dan 1. Kursi dengan / tanpa pegangan lengan atau tempat tidur
ketentuan latihan 2. Latihan dilakukan setiap 2 hari sekali
3. Lama latihan dilakukan selama 25 menit, dengan pemanasan 5
menit, dan latihan 20 menit
5. Persiapan tempat Dapat dilakukan di wisma sesuai dengan kenyamanan klien.
6. Persiapan klien - Beri salam dan Perkenalkan diri

- Identifikasi identitas klien
- Jelaskan tujuan tindakan intervensi
- Jelaskan langkah-langkah intervensi yang akan dilakukan
- Jelaskan lama intervensi
- Atur tempat dan kenyamanan posisi klien
7. Cara kerja 1. Lakukan pemanasan terlebih dahulu selama 5 menit
dengan memutar telapak kaki searah jarum jam dan sebaliknya.
Lakukan hal yang sama pada kaki lainnya
2. Lakukan gerakan fleksi tumit kaki/plantar sebanyak 8-
15 kali, lalu istirahatkan sebentar
3. Lakukan gerakan fleksi paha sebanyak 8-15 kali, lalu
istirahatkan sebentar
4. Lakukan gerakan ekstensi paha sebanyak 8-15 kali, lalu

5. Lakukan gerakan fleksi lutut sebanyak 8-15 kali, lalu
6. Lakukan gerakan angkat kaki ke samping sebanyak 8-15
kali, lalu istirahatkan sebentar
7. Lakukan gerakan mata ke atas dan ke bawah sebanyak
8-15 kali, lalu istirahatkan sebentar
8. Lakukan gerakan mata ke arah samping kiri dan kanan
sebanyak 8-15 kali, lalu istirahatkan sebentar
9. Lakukan gerakan mata yang difokuskan pada ujung jari
sebanyak 8-15 kali, lalu istirahatkan sebentar
10. Lakukan gerakan fleksi dan ekstensi kepala sebanyak 8-
15 kali, lalu istirahatkan sebentar
11. Lakukan gerakan menolehkan kepala ke arah kiri dan
kanan sebanyak 8-15 kali, lalu istirahatkan
8. Tahap terminasi dan 1. Evaluasi kenyamanan klien selama dan sesudah
evaluasi tindakan
2. Buat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
3. Mengakhiri pertemuan dengan baik
9 Sumber 1. Meylisa, A. (2012). Pengaruh balance exercise terhadap peningkatan
status keseimbangan fungsional pada wanita di posyandu lansia
Ngadisono Kadipiro Surakarta.
2. Astriyana, Sevy. (2012). Pengaruh latihan keseimbangan terhadap
penurunan resiko jatuh pada lansia.
3. Jaquish, Denlevy, Carter. Cawthorne’s Head Exercise Patient
Instruction. Pasadena ENT & Allergy, 1-2.
4. Geriatrics. Strength and Balance Exercises. The U.S National Institute
of Health National Institute on Aging, Centers for Disease Control.

ASKEP - GERONTIK Any

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKEP - GERONTIK Any

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 1

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

Obat-obatan: tidak ada obat yang diminum

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

: Pasien tidak mengalami luka, tidak ada pruritas, tidak

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 4

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 5

14. Reproduksi (laki-laki)

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 6

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 7

 Kamar mandi :...............................................................................................................................

 Dalam rumah.wisma :...................................................................................................................

 Luar rumah :.................................................................................................................................

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

No Fungsi Skor Keterangan Nilai Skor

1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) 2

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 8

7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu 0

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 9

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

Rata-rata Waktu TUG

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 10

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 11

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

(Yang di centang aja yang dijumlah)

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

NO URAIAN FUNGSI SKORE

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 12

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 13

No. DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF INTERPRESTASI MASALAH

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 14

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 15

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA TANGAN

1 16/02/21 Resiko jatuh b.d gangguang

2 16/02/21 Gangguan mobilitas fisik

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 16

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 17

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 18

Setelah dilakukan (05042)

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 19

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 20

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 21

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 22

1 17/02/21 Resiko jatuh b.d 15:00 Observasi :

2. Memonitor resiko jatuh

3. Gunakan alat bantu berjalan

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 23

Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan Geriatrik. 24