PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

BAB I

DEFINISI

A. Pendahuluan

Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk

mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini

mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat

pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan

dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan

pasien rumah sakit dan

berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu

rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

Hal ini meliputi dua hal:

- Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam pencapaian sa

saran mutu pelayanan rumah sakit.

- Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta respon

terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.

- Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:

- Identifikasi risiko

- Analisa Risiko

- Evaluasi risiko

- Pengendalian risiko / mengelola risiko

- Mencatat risiko (risk register)

B. Tujuan Panduan

1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit

2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi, analisa, dan

pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien dan peningkatan

mutu rumah sakit secara keseluruhan

3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi tercapainya

tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.

C. Batasan operasional

1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan berdampak

merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu

pelayanan.

2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan mengelompokkan

risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko yang

mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak

negatif seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.

3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan

Kejadian Potensial Cedera (KPC).

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.

5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada

pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.

6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera pada

pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.

7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
 cidera, tetapi belum terjadi.

8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkan

kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien. Termasuk di dalam

kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan

dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri,

kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit

dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau

bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.

9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan laporan

insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola / mengendalikan

insiden secara berkesinambungan.

10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian /

tindakan dilakukan.

11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi

dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading)

kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.

12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri

pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa

tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.

13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.

14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit.

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil yang

terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme pelaporan, pemantuan serta

review, dokumentasi yang terkait. Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa

tehnik identifikasi bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data

statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk through survey. Penilaian resiko
merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin berdasarkan data yang ada.

Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu aktifitas, tindakan pengendalian resiko yang ada,

peralatan / mesin yang digunakan untuk melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet /

MSDS, Data statistik kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada

industri sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga ahli. Analisa resiko adalah kegiatan analisa

suatu resiko dengan cara menentukan besarnya kemungkinan / probability dan tingkat keparahan

( severity ) dari akibat atau konsekuensi suatu resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat

prioritas pengendalian resiko.

Kegiatan yang dilakukan berupa :

• Mengidentifikasi besarnya risiko

• Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit Umum

Daerah Sumbawa, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko

merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk

identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua

perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)

2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung jawab manajemen risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Rumah

SakitUmum Daerah Sumbawa mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit:

A. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien rumah sakit

B. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari

masingmasing unit kerja

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit

b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit

c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan
 berkesimabungan

d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta menindaklanjuti

sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.

e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan pasien

sesuai grading risiko.

2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor risiko.

b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama

kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.

3. Tim Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.

b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.

c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap,

dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.

d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif perihal

manajemen risiko.

e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.

f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko.

g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai risiko

yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk

memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan
peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Unit Kerja. Penilai risiko bertanggung jawab

untuk :

a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh Tim

Manajemen Risiko.

b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko, mengidentifikasi

seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Unit Kerja

mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.

c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan memberikan

satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip.

d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal waktu

penyelesaian.

e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh perhatian yang

memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta

nasehat.

5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh mendelegasikan

tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan

penilaian risiko untuk penilai.

b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :

1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka.

2). Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk mengumpulkan,

meninjau, dan memutakhirkan data.

3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan untuk

menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.

4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian risiko.

5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan

untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang

mungkin dicapai.

6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan matriks:

menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai

pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).

7). Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian.

(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan

langkah pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja

/ rumah sakit).

8). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf untuk

mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri

training wajib yang terkait).

9). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat

perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.

10). Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko

meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko

mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.

11). Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.

12). Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan

Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan

diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.

13). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai

atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti

tingkat sisa risiko

.

Berikut adalah yang disarankan :

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka

setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa

jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan

langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat

yang lebih tinggi.

b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap karyawan

harus :

1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh rumah sakit

(misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan

kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).

2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan

yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.

3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat mempengaruhi

kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan melengkapi form insiden

report dengan tepat.

4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.

5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.

6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian dilakukan.
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan

insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).

Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:

a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)

b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)

c. Pemeriksaan atau audit eksternal

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan

memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)

2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden

keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIAN

Periode Januari 2014 - Desember 2014

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden

keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

B. Analisis Risiko

Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan

prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /

mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden

dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk
kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root

cause

analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif).

C. Evaluasi Risiko

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading

yang didapat dalam analisis.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses

berikut :

a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor

b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan

menentukan suatu skor

c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi

bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.

b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan

verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai berikut:
D. Kelola Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko

atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko

sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.
 KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP

D.1. Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak lanjut

evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:

1. Identifikasi insiden dan di-grading

2. Mengumpulkan data dan informasi: - observasi

- Telaah dokumen

- Wawancara

3. Kronologi kejadian

4. Analisa dan evaluasi sederhana:

a. penyebab langsung: - individu

- peralatan

- lingkungan tempat kerja

- prosedur kerja

b. penyebab tidak langsung:

- individu

- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan: 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?

1. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?

2. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?

Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung
namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang
direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-benar
penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.

Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan

Langkah yang dilakukan:
Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)
Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang
Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali).
Skor risiko = 3 x 2 = 6.
Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.
Maka dilakukan investigasi sederhana.