SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GENAP TA 2021/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3374155908000004

Nama : AGNES SUCY MULIANA

NIM : 20101440118006

Tempat/Tanggal Lahir : PEMALANG, 19 AGUSTUS 2000

Angkatan/Semester : 2018/2019

Jenjang/Prodi/Fakultas : DIII Keperawatan

Perguruan Tinggi : STIKES KESDAM IV/ DIPONEGORO SEMARANG

Angkatan : 24

Nama Orang Tua/Wali : ANIS FAIZAH

Pekerjaan Orang Tua/Wali : KARYAWAN SWASTA

Nomor HP Orang Tua/Wali : 081227317726

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami kendala
finansial karena terdampak pandemi Covid – 19 sehingga tidak sanggup membayar UKT/SPP
Semester Genap Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya tidak sedang menerima pembiayaan secara
penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD
atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan serta
mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang tidak benar.

Semarang ,12 February 2021

Mengetahui Hormat Saya,

a.n Ketua
Kaprodi

materai

Ns. Yuni Astuti, M.Kep AGNES SUCY MULIANA

NIP.33008019197906252010072 NIM. 20101440118006