SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa :
NIM :
NIK :
Nama Perguruan Tinggi :
Nama Orangtua/wali :
Pekerjaan Orang tua/wali :
Penghasilan Perbulan Orang tua/wali :
No.Hp/WA Orang tua/wali :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Orang tua/wali selaku penanggung biaya kuliah saya mengalami kendala finansial karena
terdampak Pandemi Covid-19.
2. Pada tahun akademik 2021/2022, Saya tidak sedang menerima beasiswa yang berasal dari
sumber lain yang membiayai SPP Saya.

Apabila dikemudian hari ternyata terbukti saya tidak memenuhi persyaratan tersebut di atas
atau berkas dan data yang saya ajukan tidak benar, maka saya sanggup menerima sanksi dan
bersedia mengembalikan bantuan UKT/SPP tersebut kepada pihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai syarat pengajuan
Bantuan UKT/SPP Mahasiswa.

………………………..,…………………2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(……………………………………)