FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

I. Pengkajian
A. Identitas Diri Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Sumber informasi :
Keluarga yang dapat dihubungi :
Diagnosis Medis (bila ada) :

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Keluhan Utama (PQRST) :
c. Keluhan tambahan :
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat imunisasi :
b. Riwayat alergi :
c. Riwayat kecelakaan :
d. Riwayat dirawat di RS :
e. Riwayat pemakaian obat :
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

C. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Orang terdekat dengan klien :
2. Masalah yang mempengaruhi klien :
3. Mekanisme koping terhadap stress :
4. Persepsi klien tentang penyakitnya :
5. Sistem nilai kepercayaan
(aktivitas dan kegiatan agama,
percaya pada kematian) :

D. Pola Kebiasaan Sehari – hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan :
b. Nafsu makan :
c. Jenis makanan :
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/
pantangan :
e. Kebiasaan sebelum makan :
f. Berat badan/tinggi badan :

Praktik Klinik Keperawatan Keluarga, Gerontik, Homecare dan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas),
Mahasiswa Tk. III. TA. 2020/2021 Akper Bunda Delima Bandar Lampung
 2. Eliminasi
a. Berkemih
1) Frekuensi :
2) Warna :
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

b. Defekasi
1) Frekuensi :
2) Waktu :
3) Warna :
4) Bau :
5) Konsistensi :
6) Keluhan yang berhubungan dengan defekasi:
7) Pemakaian laksatif :

3. Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi :
2) Pemakaian sabun (ya/tidak) :
b. Higiene oral
1) Frekuensi :
2) Waktu :
c. Cuci rambut
1) Frekuensi :
2) Penggunaan shampoo (ya/tidak) :
d. Gunting kuku
Frekuensi :

4. Istirahat dan tidur

a. Lama tidur (jam/hari) :
b. Tidur siang (ya/tidak) :

5. Aktivitas dan latihan

a. Olahraga (ya/tidak) :
1) Jenis :
2) Frekuensi :
b. Kegiatan waktu luang :
c. Keluhan dalam beraktivitas
( ) Pergerakan tubuh
( ) Sesak napas setelah aktivitas
( ) Bersolek
( ) Mengenakan pakaian
( ) Mandi
( ) dll

Praktik Klinik Keperawatan Keluarga, Gerontik, Homecare dan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas),
Mahasiswa Tk. III. TA. 2020/2021 Akper Bunda Delima Bandar Lampung
 6. Kebiasaan
a. Merokok (ya/tidak) :
1) Frekuensi :
2) Jumlah :
3) Lama pakai :
b. Minuman keras (ya/tidak) :
1) Frekuensi :
2) Jumlah :
3) Lama pakai :
c. Ketergantungan obat (ya/tidak) :
1) Frekuensi :
2) Jumlah :
3) Lama pakai :

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum dan tanda – tanda vital :
2. Rambut :
3. Mata :
4. Hidung :
5. Telinga :
6. Mulut dan bibir :
7. Leher :
8. Dada :
9. Abdomen :
10. Genetalia :
11. Ekstremitas :

F. Pengkajian Status Mental

1. Daya orientasi (waktu, orang, tempat) :
2. Daya ingat :
3. Kontak mata :
4. Afek :

G. Pengkajian Status Fungsional (INDEKS KATZ)

Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, berpindah
dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,
lain D,E,F,dan G

Praktik Klinik Keperawatan Keluarga, Gerontik, Homecare dan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas),
Mahasiswa Tk. III. TA. 2020/2021 Akper Bunda Delima Bandar Lampung
 H. Pengkajian Psikososial (Skala Depresi Geriatrik Yesavage) : Jika jawaban pertanyaan sesuai dengan
indikasi, nilainya 1. Skor nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi

Skala Depresi Geriatrik Yesavage

1 Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)
2 Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ? (ya)
3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong ? (ya)
4 Apakah Anda sering bosan ? (ya)
5 Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak)
6 Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada diri Anda ? (ya)
7 Apakah Anda merasa bahagia setiap waktu ? (tidak)
8 Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan melakukan
sesuatu yang baru ? (ya)
9 Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda
daripada yang lainnya ? (ya)
10 Apakah Anda berpikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak)
11 Apakah Anda merasa sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ini (ya)
12 Apakah Anda merasa penuh energy ? (tidak)
13 Apakah Anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya)
14 Apakah Anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda ? (ya)

I. Pengkajian Lingkungan
1. Penataan kamar _________________________________________________________________
2. Penerangan _____________________________________________________________________
3. Kebersihan dan kerapian __________________________________________________________
4. Sirkulasi udara __________________________________________________________________
5. Penataan halaman _______________________________________________________________
6. Keadaan kamar mandi ____________________________________________________________
7. Pembuangan air kotor ____________________________________________________________
8. Sumber air minum ________________________________________________________________
9. Pembuangan sampah______________________________________________________________
10. Sumber pencemaran ______________________________________________________________

J. Resume Kondisi Klien

K. Data Fokus ( data subyektif dan data obyektif)

L. Analisa Data
Data Masalah Penyebab
DS :___________________
__________________
DO : __________________
__________________

DS :___________________
__________________
DO : __________________
__________________

Dst

M. Prioritas Masalah

Praktik Klinik Keperawatan Keluarga, Gerontik, Homecare dan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas),
Mahasiswa Tk. III. TA. 2020/2021 Akper Bunda Delima Bandar Lampung
 II. Rencana Tindakan Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)

III. Implementasi dan Evaluasi

No Tanggal No. Dx. Implementasi (Respon dan hasil) Tanda Evaluasi

Kep. tangan (SOAP)

Praktik Klinik Keperawatan Keluarga, Gerontik, Homecare dan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas),
Mahasiswa Tk. III. TA. 2020/2021 Akper Bunda Delima Bandar Lampung