DOKUMEN PENAWARAN

PROGRAM
PENGADAAN KONSTRUKSI SALURAN DRAINASE/GORONG-GORONG

KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN DRAINASE DAN GORONG-GORONG

PEKERJAAN
PEMBUATAN SALURAN DRAINASE

LOKASI
DESA PADANGON KECAMATAN MASAMA
PADA : PADA :

PEJABAT PENGADAAN
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
KABUPATEN BANGGAI
TAHUN ANGGARAN 2013
 SPESIFIKASI TEKNIS

PROGRAM
PENGADAAN KONSTRUKSI SALURAN DRAINASE/GORONG-GORONG

KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN DRAINASE DAN GORONG-GORONG

PEKERJAAN
PEMBUATAN SALURAN DRAINASE

LOKASI
DESA PADANGON KECAMATAN MASAMA
TAHUN ANGGARAN 2013
 DOKUMEN KUALIFIKASI

PROGRAM
PENGADAAN KONSTRUKSI SALURAN DRAINASE/GORONG-GORONG

KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN DRAINASE DAN GORONG-GORONG

PEKERJAAN
PEMBUATAN SALURAN DRAINASE

LOKASI
DESA PADANGON KECAMATAN MASAMA
TAHUN ANGGARAN 2013
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUCKY NAYOAN

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. BONANSA

dan atas nama

Dalam rangka pengadaan pekerjaan Pembuatan Saluran Drainase, Desa Padangon Kecamatan Masama, pada Dinas

Cipta Karya dan Tata Ruang, di Lingkungan Kabupaten Banggai Tahun Anggaran 2013, dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Banggai yang bersangkutan dan /atau LKPP apabila mengetahui ada
inidikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melangggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif,

menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Luwuk, 25 Maret 2013

Penawar,
CV. BONANSA

LUCKY NAYOAN
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUCKY NAYOAN

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. BONANSA

dan atas nama

Alamat : Jalan Imam Bonjol

Telepon/Fax : -

Email : -

meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris nomor 50 tanggal 18 Januari
2012, oleh notaris RATNA YULAIKHA NURCAHYANI, SH., M.Kn.

2. saya bukan pegawai negeri sipil/TNI/Polri;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama CV : CV. BONANSA

2. Status : X Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jalan Imam Bonjol

No. Telepon : -
No. Fax : -
E - Mail : -

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E - Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan (PT/CV/Fa)/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor Akta : 50 (lima puluh)
b. Tanggal : 18 Januari 2012
c. Nama Notaris : RATNA YULAIKHA NURCAHYANI, SH. M.Kn

2. Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha

1. LUCKY NAYOAN 270374/22.234.04.078.09793 Direktur

2. FREDY NAYOAN - Persero Komanditer
081354340265
D. Izin Lainnya

No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1.7202.2.0036-012478, Tanggal 05 April 2012
Masa berlaku ijin usaha : s/d Tanggal 05 April 2015
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai

E. Izin Lainnya

No. SBUJK : 0190/GAPENSI/19/02/12

Masa berlaku ijin usaha : s/d Tanggal 23 Februari 2014
Instansi pemberi ijin usaha : LPJKN (Asosiasi Gapeksindo)

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) /Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Presentase

1. LUCKY NAYOAN 270374/22.234.04.078.09793 Luwuk 70 %

2. FREDY NAYOAN - Luwuk 30 %
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak Tahun
Terakhir Nomor/Tanggal
c. Bukti Laporan bulanan
3 (tiga) bulan terakhir Nomor /
Tanggal
: 03.201.330.2-832.000
: Nomor :
Tanggal Masuk
: Bulan Desember 2012
- SPT MASA PPh Pasal 25
No. S-01002350/PPH25/WPJ.16/KP.0403/2013
17 Januari 2013
- SPT MASA PPh Pasal 21
No. S-01002351/PPH2109/WPJ.16/KP.0403/2013
17 Januari 2013
- SPT Masa PPN
No. S-01002352/PPN1111/WPJ.16/KP.0403/2013
17 Januari 2013
Bulan Januari 2013
- SPT MASA PPh Pasal 25
No. S-01006334/PPH25/WPJ.16/KP.0403/2013
Tanggal 19 Februari 2013
- SPT MASA PPh Pasal 21
No. S-01006335/PPH2109/WPJ.16/KP.0403/2013
Tanggal 19 Februari 2013
- SPT Masa PPN
No. S-01006336/PPN1111/WPJ.16/KP.0403/2013
Tanggal 19 Februari 2013
Bulan Februari 2013
- SPT MASA PPh Pasal 25
No. S-01008861/PPH25/WPJ.16/KP.0403/2013
Tanggal 15 Maret 2013
- SPT MASA PPh Pasal 21
No. S-01008862/PPH2109/WPJ.16/KP.0403/2013
Tanggal 15 Maret 2013
- SPT Masa PPN
No. S-01008863/PPN1111/WPJ.16/KP.0403/2013
Tanggal 15 Maret 2013
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Tanggal/Bulan/ Tahun Jabatan Dalam

No Nama Tingkat Pendidikan
Lahir Pekerjaan

1 2 3 4 5

Demak
1. SUMADI PJTBU
10 Februari 1978

Demak
2. SUMADI Pengawas
10 Februari 1978
Pengalaman Kerja Profesi Keahlian
Tahun
(Tahun)
6 7

16 Bangunan

16 Bangunan

Luwuk, 25 Maret 2013

Penawar,
CV. BONANSA

LUCKY NAYOAN
Direktur
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas atau Kondisi

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun Lokasi
No Jumlah Output pada saat Merk dan Type
Perlengkapan Pembuatan Sekarang
ini (%)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 DUMP TRUCK 1 Unit 3 M3 Toyota 2001 80% Luwuk

2 CONCRETE MIXER 1 Unit 0,3 M3 Djiangdong 2012 90% Luwuk

Luwuk, 25 Maret 2013

Penawar,
CV. BONANSA

LUCKY NAYOAN
Direktur
 Status Kepemilikan/
Dukungan Sewa

Milik

Milik

Luwuk, 25 Maret 2013

Penawar,
CV. BONANSA

LUCKY NAYOAN
Direktur
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir untuk perusahaan non kecil
4 tahun untuk perusahaan kecil)

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Kontrak *)
Komitmen
No Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Alamat /
Nama Nomor / Tanggal Nilai
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8

1.

Perusahaan Baru Dalam Konstruksi

2.

TOTAL Rp -

Luwuk, 25 Maret 2013

Penawar,
CV. BONANSA

LUCKY NAYOAN
Direktur
 Tanggal Selesai Menurut

BA. Serah
Kontrak
Terima
9 10

onstruksi

Luwuk, 25 Maret 2013

Penawar,
CV. BONANSA

LUCKY NAYOAN
Direktur
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir

Sub Bidang
No. Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nomor /
Nama Alamat / Telepon Nilai Tanggal
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Luwuk, 25 Maret 2013

Penawar,
CV. BONANSA
LUCKY NAYOAN
Direktur
Progres Terakhir

Prestasi Kerja
(%)
10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika

dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya

dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman

dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan.

Luwuk, 25 Maret 2013

CV. BONANSA

LUCKY NAYOAN
Direktur
K. Dukungan Bank/Modal Kerja

Surat Keterangan dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank : PT. Bank Sulteng

Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Tengah
CABANG SALAKAN

Nilai : Rp. 19,978,600.00

(Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu
Enam Ratus Rupiah),-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepad pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Luwuk, 25 Maret 2013

CV. BONANSA

LUCKY NAYOAN
Direktur
39,950,000.00
3,995,000.00
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERDAPAT TEMUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUCKY NAYOAN

Jabatan : Direktris CV. BONANSA

Alamat Tempat Tinggal : Jalan Imam Bonjol

Kabupaten Banggai Kepulauan

Selaku Direktur pada perusahaan CV. CAHAYA BANGGAI sesuai Akta Pendirian Perusahaan nomor
1 tanggal 06 September 2011 notaris SANG ABUDA, S.H. dengan ini menyatakan bahwa perusahaan
kami tidak ada temuan dari pengawas fungsional dalam melaksanakan pekerjaan pada tahun anggaran
sebelumnya.

Apabila dikemudian hari terdapat temuan yang belum diselesaikan, kami bersedia didiskualifikasi dari
pelelangan ini dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luwuk, 25 Maret 2013

Yang Menyatakan,-
CV. BONANSA

LUCKY NAYOAN
Direktur
 RINGKASAN PENGALAMAN PERSONIL UTAMA UNTUK PROYEK

Nama Perusahaan : CV. BONANSA

JABATAN YANG : PJTBU Utama Pengganti

DISULKAN 0

Data Calon 1. Nama Calon : SUMADI 2. Tempat & Tgl. Lahir : Demak
10 Februari 1978

3. a. Ijazah : 0 Tahun Lulus 1997

b. Keahlian : #REF!
Bangunan

c. Sertifikat Keahlian : PJTBU No. STL-TJT.BUJK-5755-7271.0507.97

Pekerjaan Sekarang 4. Nama Perusahaan : CV. BONANSA

Alamat Perusahaan : Jalan Imam Bonjol
Telepon/HP : +6285757144440 Nama Yang Dapat dihubungi :
LUCKY NAYOAN
Fax : - Telex : -
Jabatan : Manager Lapangan Lama bekerja diperusahaan sekarang :
1 Tahun
Penglaman Kerja
Pengalaman Teknik Dan Manajerial
Dari Tahun Sampai Tahun

Luwuk, 25 Maret 2013

CV. BONANSA
LUCKY NAYOAN
Direktur
 RINGKASAN PENGALAMAN PERSONIL UTAMA UNTUK PROYEK

Nama Perusahaan : CV. BONANSA

JABATAN YANG : Pengawas Utama Pengganti

DISULKAN 0

Data Calon 1. Nama Calon : SUMADI 2. Tempat & Tgl. Lahir : Demak
10 Februari 1978

3. a. Ijazah : 0 Tahun Lulus 2008

b. Keahlian : ###
Bangunan

c. Sertifikat Keahlian : SKT No : 00033236/TS-032/19SKTK/ASTATINDO/VI/2012

PELAKSANA BANGUNAN IRIGASI

Pekerjaan Sekarang 4. Nama Perusahaan : CV. BONANSA

Alamat Perusahaan : Jalan Imam Bonjol
Telepon/HP : +6285696931831 Nama Yang Dapat dihubungi :
LUCKY NAYOAN
Fax : - Telex : -
Jabatan : Pengawas Lapangan Lama bekerja diperusahaan sekarang :
1 Tahun
Penglaman Kerja
Pengalaman Teknik Dan Manajerial
Dari Tahun Sampai Tahun

Luwuk, 25 Maret 2013

 CV. BONANSA

LUCKY NAYOAN
Direktur
 RINGKASAN PENGALAMAN PERSONIL UTAMA UNTUK PROYEK

Nama Perusahaan : CV. BONANSA

JABATAN YANG : 0 Utama Pengganti

DISULKAN

Data Calon 1. Nama Calon : 0 2. Tempat & Tgl. Lahir : 0

0

3. a. Ijazah : 0 Tahun Lulus 2006

b. Keahlian : 0

c. Sertifikat Keahlian : -

Pekerjaan Sekarang 4. Nama Perusahaan : CV. BONANSA

Alamat Perusahaan : Jalan Imam Bonjol
Telepon/HP : +6285394133723 Nama Yang Dapat dihubungi :
LUCKY NAYOAN
Fax : - Telex : -
Jabatan : 0 Lama bekerja diperusahaan sekarang :
1 Tahun
Penglaman Kerja
Pengalaman Teknik Dan Manajerial
Dari Tahun Sampai Tahun

Luwuk, 25 Maret 2013

CV. BONANSA
LUCKY NAYOAN
Direktur
 RINGKASAN PENGALAMAN PERSONIL UTAMA UNTUK PROYEK

Nama Perusahaan : CV. BONANSA

JABATAN YANG : 0 Utama Pengganti

DISULKAN 0

Data Calon 1. Nama Calon : 0 2. Tempat & Tgl. Lahir : 0

0

3. a. Ijazah : 0 Tahun Lulus 1998

b. Keahlian : Manajemen/Bisnis

c. Sertifikat Keahlian : -

Pekerjaan Sekarang 4. Nama Perusahaan : CV. BONANSA

Alamat Perusahaan : Jalan Imam Bonjol
Telepon/HP : +6285394133723 Nama Yang Dapat dihubungi :
LUCKY NAYOAN
Fax : - Telex : -
Jabatan : 0 Lama bekerja diperusahaan sekarang :
1 Tahun
Penglaman Kerja
Pengalaman Teknik Dan Manajerial
Dari Tahun Sampai Tahun

Luwuk, 25 Maret 2013

CV. BONANSA
LUCKY NAYOAN
Direktur