UNIT TRANFUSI DARAH

RUMAH SAKIT UMUM MAYJEN H.A THALIB KABUPATEN KERINCI

SURAT PERMINTAAN PELAYANAN TRANFUSI DARAH

Nama Pasien No.Register :
Golongan A B O AB
UMUM ASKES GAKIN Lain-Lain
Drah / Riesis

Ruang Rawat / Kelas *) Bila sebelumnya telah diperiksa oleh UTDRS

Alamat / Telp/ HP
Diagnosa :....................... Sungai Penuh..................................
....................... Dokter
Jumlah Darah yang dibutuhkan ..............(Kolf)
Jenis Darah : WB / P RC / P L /TCWE/ BP /FFP /HF
(.............................................)
NIP/NRPTT:
REALISASI PELAYANAN TRANFUSI DARAH
Diisi Oleh Lab :

NO TANGGAL NAMA DONOR HASIL UJI SARING NAMA PETUGAS TANDA TANGAN/KET

Sungai Penuh,.....................
Penanggung Jawab / Kepru UPTDRS

(...................................)
NIP.
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI TRANFUSI DARAH

Nama DPJP
Pemberian Informasi
Pemberian Informasi /Pemberi
Persetujuan *)

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosa (WD dan DD) Anemia , Pendarahan karena kekurangan Komponen darah (Trombositopenia, faktor
pembekuan)
2 Jenis / Komponen Darah PRC,darah merah dicuci (WRC), Trombosit konsentrat, Plasma beku ,Kriopresipikat

3 Indikasi Tindakan Adanya pendarahan akut / kehilangan darah , meningkatkan massa eritrosit ,
meningkatkan trombosit gangguan koagulasi mengatasi defesiansi faktor-faktor
pembekuan darah

4 Tata cara Formulir permintaan arah/komponen ditandatangani dokter,sampel darah,pemberian

tranfusi darah secara benar dan cermat,darah dihangatkan dulu,saat tranfusi 5-10 menit
pertama harus diawasi,kecepatan jangan melebihi 100cc/menit

5 Tujuan Memberikan kebutuhan sel darah atau komponen darah sesuai indikasi
6 Resiko Reaksi tranfusi cepat hemolitik kuat hivervolimik, hemolisis non imun, sepsis. reaksi
tranfusi lambat : hemolitik lambat, infeksi, reaksi lambat lainnya.
7 Komplikasi Reaksi tranfusi cepat : hemilitik kuat, heverpolimik, hemolisis non imun,sepsis. reaksi
tranfusi lambat:hemolitik lambat,infeksi,reaksi lambat lainya
8
Prognosis Ad bonam
9
Alternatif dan resiko
10
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda /paraf dikolom
kanannya,dan telah memahaminya.
- Bila pasien tidak kompoten atau tidak mau menerima informasi,maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :
Tgl.lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan untuk dilakukannya tindakan TRANSFUSI DARAH
terhadap saya/……………………………………………….saya
Nama :
Tgl.lahir :
Alamat :
No.RM :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya ,termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
 TANDA (V)

luarga terdekat

aya ,termasuk resiko dan

i, maka keberhasilan tindakan