ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

S DENGAN
HEMIPARESIS DEXTRA DI RUMAH SAKIT MITRA SIAGA TEGAL
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH
NAMA : ENDAH AYU APRILIANI
NIM : D0020021

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2020/2021
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 10-03-2021
Ruang : IGD
Mahasiswa : Endah Ayu Apriliani
B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Inisial : Ny.S
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 49 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan: Kawin
f. Pendidikan :-
g. Alamat : Maribaya RT 7/3, Kecamatan Kramat Kab. Tegal
h. Pekerjaan : Tidak bekerja
i. Tanggal masuk : 10-03-2021
j. No. Register : 217009
k. Diagnosa medis : Hemaparasis dextra

2. Identitas penanggung jawab

a. Nama : Tn. W
b. Alamat : Maribaya RT 7/3, Kecamatan Kramat Kab. Tegal
c. Pekerjaan : Pegawai
d. Hubungan dengan pasien : Suami

C. PRIMERY SURVEY
1. AIRWAYS
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada benda asing, darah tidak ada bunyi
nafas tambahan dan terdapat hembusan jalan nafas
2. BREATHING
Gerakan dada simetris, RR 24x/mnt,
3. CIRCULATION
Nadi : Jumlah : 98x/mnt
Irama : Cepat
Denyutan : Takikardi
 TD : 143/90 mmhg

CRT : < 2 detik

Suhu : 37,5 C

4. DISABILITY
GCS : E4M5V1 (Delirium)

5. EXPOSURE
Anggota badan klien kaku, tidak bisa digerakkan kelemahan anggota gerak tangan
kanan, dan terdapat ulkus diabetes ekstremitas kaki kanan >5 cm,

D. ANALISA DATA

HARI/T MASALA TT
NO DATA FOKUS ETIOLOGI
GL/JAM H D
1 16 DS : - Hambatan Kelemahan
FEB DO: mobilitas fisik neuromosku
2021 ler pada
- Integritas kulit baik, ektremitas
kulit lembab, turgor
kulit elastis, akral
dingin, warna kulit
putih.
- Anggota badan klien
kaku, tidak bisa
digerakkan, klien
terlihat lemas.
 - klien hanya tidurnya
di bed tidak dapat
melakukan aktivits
apapun
- Kelemahan anggota
gerak kanan.
- Tidak dapat
membolak-balikkan
badan secara mandiri
- Keterbatasan
pergerakan sendi.
- Anggota badan klien
kaku, tidak bisa
digerakkan, klien
terlihat lemas.
- TTV : TD : 143/90
mmhg, N:105x/mnt
S:38C

2. DS : - Ketidakefektif Gangguan
DO: an perfusi aliran darah
- Kelemahan pada jaringan diotak
anggota gerak serebral
bagian kanan
- Klien tidak dapat
berbicara
- Mulut klirn
mencong kekiri
- Klien tidak dapat
menelan
- Kesadaran
Delirium GCS
E:4 M:5 V:1
- TD : 143/90
 mmHg,
- N: 98x/mnt
- S: 38C
- RR: 24x/menit
- SPO2: 98%
3. DS: Resiko Penyakit
-Keluarga pasien ketidakefektif (Diabetes
mengatakan mempunyai an kadar gula melitus)
riwayat gula (Diabetes darah
Melitus)
DO:
-Terlihat lemah/lkurus
-Terdapat luka ulkus di
kaki sebelah kanan
- Cek GDS: 293 mg/dl

E. DIAGNOS KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan neuromoskuler pada ektremitas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran darah diotak
3. Resiko ketidakefektifan kadar gula b/d penyakit (diabetes melitus)

F. INTERVENSI

No HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD

. TGL/
JAM
1. 10-03- Hambatan Setelah diberikan tindakan 1.Kaji kekuatan
2021 mobilitas fisik keperawatan selama 1x5 otot
10.10 b/d Kelemahan jam diharapkan 2.Ajarkan pasien
WIB neuromoskuler Hambatan mobilitas klien dalam latihan
pada ektremitas berkurang, dengan kriteria ROM
hasil : 3.Awasi seluruh
1. Menyangga berat upaya mobilitas
 badan dan bantu pasien
2. Klien memperlihatkan 4.Lakukan tirah
keseimbangan saat baring 2 jam
duduk 5.Atur posisi
3. Terhindar kerusakan dalam semi
kulit fowler
4. Dapat melakukan ROM
aktif

2. 10-13- Ketidakefektifan Setelah diberikan tindakan 1.Memonitor TTV

2021 perfusi jaringan keperawatan selama 1x5 2.Mengkaji tingkat
10.45 serebral b/d jam diharapkan kesadaran
gangguan aliran ketidakefektifan perfusi 3.Mengatur posisi
darah diotak jaringan serebral pasien semifowler
dapat teratasi dengan 44.Memberikan terapi
kriteria Hasil: oksigen
1. TTV dalam batas
normal
2. Tidak mengalami
sakit kepala
3. Menunjukan
otonomi yang utuh

3. 10-03- Resiko Setelah diberikan 1.Monitor TTV

2021 ketidakefektifan tindakan keperawatan 2.Kaji tingkat
10.30 kadar gula darah diharapkan selama 1x5 kesadaran
WIB b/d penyakit jam, Resiko 3.Atur posisi
(Diabetes ketidakefektifan kadar gula semifowler
melitus) darah pasien dapat teratasi 4.Berikan terapi
dengan kriteria Hasil: oksigen
1. Berat badan 5. Kolaborasikan
kembali normal pemberian obat
2. Nafsu makan
G. IMPLEMENTASI

HARI/T
NO GL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM
1. 10 1. Mengkaji DS:-
Maret Hambatan kekuatan DO:
2021 mobilitas fisik otot - Kekuatan
11.00 otot
WIB ektremitas
kanan 1 dan
ekstremitas
kiri 5
2. Ajarkan DS:-
pasien DO:
dalam -Klien
latihan melakukan
ROM ROM pasif

3. Mengawasi DS:-
seluruh DO:
upaya - Klien hanya
mobilitas tiduran di
dan bantu bed tidak
pasien dapat
melakukan
aktivitas
apapun

4. Melakukan
DS:-
tirah baring
DO:
tiap 2 jam
Klien sudah
 sedikit bisa
untuk miring
5. Mengatur DS:-
posisi DO:
dalam semi -Klien dalam posisi
fowler semifowler kiri dan
kaki kiri ditekuk.

2 10 Ketidakefektifan 1 Memonitor DS:-

maret perfusi jaringan TTV DO:
2021, serebral b/d -TD: 143/90
11.15 Gangguan aliran -RR: 24x/menit
WIB darah diotak -S: 37,5C
2 Mengkaji Kesadaran:
tingkat Compasmentis
kesadaran GCS: E:4 V:1 M: 6

3 Mengatur DS:-
posisi DO:
semifowler -Klien dalam posisi
semifowler

DS:-
4 Memberika
DO:
n terapi
-Klien terpasang O2
oksigen
nasal kanul 4 lpm
- Obat Injeksi
mecobalmin 500 gr
- Injeksi Citicolin 1
gr 50 gr
- Injeksi ranitidin
3. 10 Resiko 1. Monitor DS:-
maret ketidakefektifan TTV DO:
 2021, kadar gula darah TD:143/90 mmHg
jam b/d penyakit RR: 24x/menit
(Diabetes melitus) N: 98x/menit
S:37,5C
2. Mengecek Kaji Kesadaran:
tingkat Compasmentis
kesadaran GCS: E:4 V:1 M: 5

3. Mengatur DS:-
posisi DO:
semifowler -Klien dalam posisi
semifowler

4. Mengecek DS: keluarga klien

kadar gula setuju akan
darah dilakukan cek gula
darah
DO:
-GDS: 252 mg/dl

5. Kolaborasik DS:-
an DO:
pemberian Obat injeksi:
obat dengan Mecobalamin 500
dokter gr, Ranitidin 50 gr,
Citicolin 1 gr

H. EVALUASI

HARI/ EVALUASI
NO DIAGNOSA TTD
TGL/JAM INTERVENSI
1. 10 Maret Hambatan S:-
2021, mobilitas fisik O :
11.25 b/d Kelemahan - Kekuatan otot ekstremitas
WIB neuromoskuler kanan 1 dan ektremitas kiri 5
pada ektremitas - - klien melakukan ROM
pasif
- Klien hanya tiduran dibed
tidak melakukan aktivitas
apapun
- Klien belum bisa untuk
menggerakan badanya hanya
kaki kiri ditekuk
- Klien dalam posisi
semifowler
- Lanjutkan intervensi
1.Kaji kekuatan otot
2. Lakukan ROM
3. Lakukan tirah baring

2. 10 Maret Ketidakefektifa S: -
2021, n perfusi O : TTV:
11.35 jaringan serebral -TD: 143/90
b/d Gangguan -N:98x/menit
aliran darah -RR: 24x/menit
diotak -S: 38C
- kesadaran Delirium (10): GCS E:4
M:5 V:1
-Klien dalam posisi semi fowler
-klien terpasang O2 nasal kanul 4
lpm
Obat injeksi: Mecobalamin 500 gr,
Ranitidin 50 gr, Citicolin 1 gr
A: masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral belum teratasi
 P: - Monitor TTV
- Pantau tingkat kesadaran
- Kolaborasi pemberian obat
3. 10 Maret, Resiko S: Keluarga klien mengatakan kadar
2021, ketidakefektifan gulanya sedikit menurun dari
11.40 kadar gula b/d (293) jadi 280 mg/dl
WIB penyakit O: Klien terlihat sudah membaik
(diabetes A: Masalah klien teratasi sebagian
melitus) P: Tidak ada terapi lanjutan
 I. INTERVENSI

HARI/TGL
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD
/JAM
10 Mar Hambatan Setelah diberikan tindakan 1.Kaji kekuatan
2021 mobilitas fisik keperawatan selama 1x5 otot
16.15WI b/d Kelemahan jam diharapkan 2.Ajarkan pasien
B neuromoskuler Hambatan mobilitas klien dalam latihan
pada ektremitas berkurang, dengan kriteria ROM
hasil : 3.Awasi seluruh
5. Menyangga berat upaya mobilitas
badan dan bantu
6. Klien memperlihatkan pasien
keseimbangan saat 4. Bantu pasien
duduk dalam
7. Terhindar kerusakan memenuhi
kulit kebutuhan ADL
8. Dapat melakukan nya
ROM aktif 5.Atur posisi
dalam semi
10 Maret fowler
2021 Ketidakefektifa Setelah diberikan 1.Memonitor
16.30WI n perfusi tindakan keperawatan TTV
B jaringan selama 1x5 jam 2.Mengkaji
serebral b/d diharapkan tingkat
Gangguan ketidakefektifan perfusi kesadaran
aliran darah jaringan serebral pasien
diotak dapat teratasi dengan 3.Mengatur posisi
kriteria Hasil: semifowler
4. TTV dalam batas 44.Memberikan
normal terapi oksigen
5. Tidak mengalami
sakit kepala
10 Maret 6. Menunjukan
2021 otonomi yang utuh
16.30WI Setelah diberikan 1.Monitor TTV
B tindakan keperawatan 2.Kaji tingkat
Resiko diharapkan selama 1x5 kesadaran
ketidakefektifa jam, Resiko 3.Atur posisi
n kadar gula ketidakefektifan kadar semifowler
darah b/d gula darah pasien dapat 4.Berikan terapi
penyakit teratasi dengan kriteria oksigen
(Diabetes Hasil: 5. Kolaborasikan
melitus) 3. Berat badan pemberian obat
kembali
normal
4. Nafsu makan