LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN HEMIPARESIS DEXTRA DI RUMAH

SAKIT MITRA SIAGA TEGAL

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH

NAMA : ENDAH AYU APRILIANI

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

Gejala - gejala hemiparase dextra yaitu muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke daerah tersebut. Gejala itu muncul
bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.
Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang
sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA).
Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara, namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut reversible ischemic neurologic
defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
d. Sudah menetap/permanen
Hal ini disebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut
progressing stroke atau stroke inevolution
A. Komplikasi
a.  Hipoksia serebral karena terjadi sebagai akibat dari oksigen yang ke otak tidak adekuat
b.  Edema cerebri: karena adanya infark di otak menyebabkan Na+ dalam cairan ekstrasel
terdepolarisasi masuk ke intrasel sehingga menarik cairan ke intra sel yang
mengakibatkan terjadinya edema serebri.
c. Disritmia jantung: irama jantung terganggu karena adanya sumbatan di otak.
B. Gangguan yang muncul :
a. Defisit Neurologis
1. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan). Tidak
menyadari orang / objek ditempat kehilangan penglihatan, mengabaikan salah satu sisi
tubuh, kesulitan menilai jarak.
2. Kehilangan penglihatan perifer. Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari
objek atau batas objek
3. Diplopia : penglihatan ganda.
b. Defisit Motorik
1. Hemiparese
kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.
 2. Hemiplegia
Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.
3. Ataksia
Berjalan tidak mantap, tegak, tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri
yang luas.
4. Disartria
Kesulitas dalam membentuk kata
5. Disfagia
Kesulitan dalam menelan
c. Defisit Sensori
1. Afasia ekspresif
Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara
2. Afasia reseptif
Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan
3. Afasia global
Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif
d. Defisit Kognitif
1. Kehilangan memori jangka pendek dan jangka menengah
2. Penurunan lapang perhatian
3. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
4. Alasan abstrak buruk
5. Perubahan penilaian
e. Defisit Emosional
1. Kehilangan control diri
2. Labilitas emosional
3. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress
4. Menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah
5. Perasaan isolasi

C. Pemeriksaan Penunjang
a. Labolatorium
1. Hitung darah lengkap.
2. Kimia klinik.
3. Masa protombin.
 4. Urinalisis.
b. Diagnostik
1. SCAN KEPALA, menunjukkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti.
2. Angiografi serebral, membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik
seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
3. EEG, untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark segingga menurunnya inpuls listrik dalam jaringan
otak.
4. Pungsi lumbal, tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
5. MRI, dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta
besar/luas terjadinya perdarahan otak.
6. X-Ray tengkorak
D. Penatalaksanaan Medik
a. Konservatif.
1. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
2. Mencegah peningkatan TIK.
3. Antihipertensi.
4. Deuritika.
5. Vasodilator perifer.
6. Antikoagulan.
7. Diazepam bila kejang.
8. Anti tukak misal cimetidine.
9. Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah
terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.
10. Manitol : mengurangi edema otak.
b. Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi
hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan
klien.
c. Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :
 1. Terapi wicara.
2. Terapi fisik.
3. Stoking anti embolisme

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a. Biodata
Pengkajian biodata di fokuskan pada, umur : karena usia di atas 55 tahun
merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih
tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.
b. Keluhan Utama.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran
atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih
sadar.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs,
Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah
otak menjadi menurun.
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-
tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran
sampai koma.
e. Riwayat Penyakit Keluarga.
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami
stroke.
f. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu
klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan
sebagaian sampai total.Meliputi :
1) mandi
2) makan/minum
3) bab / bak
4) berpakaian
5) berhias
 6) aktifitas mobilisasi

g. Pemeriksaan Fisik Dan Observasi.

BI ( Breathing / pernafasan).

Perlu di kaji adanya :

1) Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.
2) Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
3) Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.
4) Catat jumlah dan irama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).

Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan

Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. TD biasanya
terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif >200 mmHg.

B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil unilateral,
Observasi tingkat kesadaran, kualitas kesadaran merupakan parameter yang paling
mendasar dan paling penting.

B4 ( Bladder / Perkemihan ).

Tanda-tanda inkontinensia uri.

B5 ( Bowel : Pencernaan )

Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

Tanda-tanda inkontinensia alfi berkelanjutan menunjukkan kerusakan neurologis
yang luas.

B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, tanda-tanda decubitus karena tirah

baring lama, kekuatan otot, disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena adanya lesi pada sisi otak yang berlawanan.

h.Sosial Interaksi.
 Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan
dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan
kesembuhannya.

B. Diagnosa Yang Muncul.

1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder
terhadap perdarahan otak .
2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan
menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan
neurologis.
6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area
bicara pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan
secara umum.

C. Intervensi Keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Resiko Peningkatan Tik Berhubungan Dengan Penambahan Isi Otak Sekunder
Terhadap Hipoksia, Edema Otak.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami

peningkatan tekanan intra kranial .

Kriteria hasil :

Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :

1) Peningkatan tekanan darah.
2) Nadi melebar.
3) Pernafasan cheyne stokes
4) Muntah projectile.
5) Sakit kepala hebat.

Intervensi.
NO INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK Deteksi dini peningkatan TIK
 1) tekanan darah untuk melakukan tindakan lebih
2) nadi lanjut.
3) GCS
4) Respirasi
5) Keluhan sakit kepala hebat
6) Muntah projectile
7) Pupil unilateral
2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat Meninggikan kepala dapat
kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah membantu drainage vena untuk
posisi dengan cepat. mengurangi kongesti vena.
3. Hindari hal-hal berikut : Masase karotid memperlambat
Masase karotid frekuensi jantung dan mengurangi
sirkulasi sistemik yang diikuti
peningkatan sirkulasi secara tiba-
tiba.
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. Fleksi atau rotasi ekstrem leher
mengganggu cairan cerebrospinal
dan drainage vena dari rongga
intra kranial.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan Aktifitas ini menimbulkan
hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem manuver valsalva yang merusak
panggul dan lutut. aliran balik vena dengan kontriksi
vena jugularis dan peningkatan
TIK.

4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak Mencegah konstipasi dan

feces jika di perlukan. mengedan yang menimbulkan
manuver valsalva.
5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan Meningkatkan istirahat dan
pencahayaan redup. menurunkan rangsangan
membantu menurunkan TIK.
6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:
1) Anti hipertensi. 1) Menurunkan tekanan
darah.
 2) Anti koagulan. 2) Mencegah terjadinya
trombus.
3) Terapi intra vena pengganti cairan dan 3) Mencegah defisit cairan.
elektrolit.
4) Pelunak feces. 4) Mencegah obstipasi.
5) Anti tukak. 5) Mencegah stres ulcer.
6) Roborantia. 6) Meningkatkan daya tahan
tubuh.
7) Analgetika. 7) Mengurangi nyeri.
8) Vasodilator perifer. 8) Memperbaiki sirkulasi
darah otak.

2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia

Tujuan :Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil
1) Tidak terjadi kontraktur sendi
2) Bertambahnya kekuatan otot
3) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
INTERVENSI RASIONAL
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 1) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia
2. Ajarkan klien untuk melakukan jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek
latihan gerak aktif pada pada daerah yang tertekan
ekstrimitas yang tidak sakit 2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan
3. Lakukan gerak pasif pada kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
ekstrimitas yang sakit jantung dan pernapasan
4. Berikan papan kaki pada 3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan
ekstrimitas dalam posisi kekuatannya bila tidak dilatih untuk
fungsionalnya digerakkan
5. Tinggikan kepala dan tangan
6. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
klien
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
 Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil
1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
2) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan.
INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan dan tingkat 1. Membantu dalam mengantisipasi
kekurangan dalam melakukan perawatan /merencanakan pemenuhan kebutuhan
diri. secara individual
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap 2. Meningkatkan harga diri dan semangat
melakukan aktivitas dan beri bantuan untuk berusaha terus-menerus
dengan sikap sungguh 3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien dan sangat tergantung dan meskipun
yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi bantuan yang diberikan bermanfaat
berikan bantuan sesuai kebutuhan. dalam mencegah frustasi, adalah penting
bagi klien untuk melakukan sebanyak
mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan
4. Berikan umpan balik yang positif untuk kemandirian serta mendorong klien
setiap usaha yang dilakukannya atau untuk berusaha secara kontinyu
keberhasilannya 5. Memberikan bantuan yang mantap untuk
5. Kolaborasi dengan ahli mengembangkan rencana terapi dan
fisioterapi/okupasi mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus

4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan

menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
 Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil
1) Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
2) Hb dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan klien dalam 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang
mengunyah, menelan dan reflek batuk akan diberikan pada klien
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada 2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan
waktu, selama dan sesudah makan karena gaya gravitasi
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan 3. Membantu dalam melatih kembali
membuka mulut secara manual dengan sensori dan meningkatkan kontrol
menekan ringan diatas bibir/dibawah muskuler
dagu jika dibutuhkan
4. Letakkan makanan pada daerah mulut 4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk
yang tidak terganggu rasa kecap) yang dapat mencetuskan
usaha untuk menelan dan meningkatkan
masukan
5. Berikan makan dengan berlahan pada 5. Klien dapat berkonsentrasi pada
lingkungan yang tenang mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
6. Mulailah untuk memberikan makan 6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk
peroral setengah cair, makan lunak mengendalikannya didalam mulut,
ketika klien dapat menelan air menurunkan terjadinya aspirasi
7. Anjurkan klien menggunakan sedotan 7. Menguatkan otot fasial dan dan otot
meminum cairan menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
8. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam 8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin
program latihan/kegiatan. dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan
9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk 9. Mungkin diperlukan untuk memberikan
memberikan ciran melalui iv atau cairan pengganti dan juga makanan jika
makanan melalui selang klien tidak mampu untuk memasukkan
 segala sesuatu melalui mulut

5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan

neurologis.
Tujuan :
Dalam waktu 2x24 jam pemenuhan eliminasi alvi terpenuhi.
Kriteria Hasil : klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat,
konsistensi feses lembek berbentuk, tidak teraba massa pada kolon ( scibala ).
INTERVENSI RASIONAL
1. Berikan penjelasan pada klien dan 1. Klien dan keluarga akan mengerti
keluarga pasien tentang penyebab penyebab dari konstipasi.
konstipasi. 2. Bising usus menandakan sifat
2. Auskultasi bising usus aktivitas peristaltik.
3. Anjurkan untuk klien untuk makan 3. Diet seimbang tinggi kandungan
makanan yang mengandung serat. serat meransang peristalti dan
4. Bila klien mampu minum, berikan eliminasi reguler.
asupan cairan yang cukup (2L/hari) 4. Masukan cairan adekuat membantu
jika tidak ada kontraindikasi. mempertahankan konsistensi feses
5. Lakukan mobilisasi sesuai dengan yang pada usus dan membantu
keadaan klien. eliminasi reguler.
6. Kolaborasi dengan tim dokter 5. Aktivitas fisik reguler membantu
dalam pemberian pelunak faces eliminasi dengan memperbaiki
( laksatif, supositoria, enema ) tonus otot abdomen dan meransang
nafsu makan dan peristaltik.
6. Pelunak feses meningkatkan
efisiensi pembasahan air usus, yang
melunakkan massa feses dan
membantu eliminasi.

6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area
bicara pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan
secara umum.
Tujuan :
Dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah
komunikasi, mampu mengkomunikasikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa
isyarat.
Kriteria Hasil :
Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi, klien dapat
merespon secara verbal maupun isyarat.
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tipe disfungsi misalnya klien 1. Membantu menentukan kerusakanp
tidak mengerti kata-kata atau pada area otak dan menentukan
masalah berbicara atau tidak kesulitan klien dengan sebagian
mengerti bahasa yang digunakan. atau seluruh proses komunikasi,
2. Bedakan afasia dengan disatria. klien mungkin mempunyai masalah
3. Lakukan metode percakapan yang dalam mengartikan kata-kata .
baik dan lengkap, beri kesemoatan 2. Dapat menentukan pilihat
klien untuk mengklarifikasi. intervensi yang sesuai dengan tipe
4. Katakan untuk mengikuti perintah gangguan.
secara sederhana seperti tutup 3. Klien dapat kehilangan kemampuan
matamu dan lihat ke pintu. untuk memantau ucapannya,
5. Ucapkan lansung kepada klien komunikasinya secara tidak sadar,
berbicara pelan dan tengan, dengan melengkapi dapat
gunakan pertanyaan yang merealisasikan pengertian klien dan
jawabannya “ tidak” dan “ya” dan dapt mengklarifikasi percakapan.
perhatikan respon klien. 4. Untuk mengikuti afasia reseptif.
6. Kolaborasi : konsultasi dengan ahli 5. Mengurangi kebingungan atau
terapi bicara. kecemasan terhadap banyaknya
informasi. Memajukan stimulasi
komunikasi ingatan dan kata-kata.
6. Mengkaji kemampuan individual
dan sensorik motorik dan funsi
kognitif untuk mengidentifikasi
defisit dan kebutuhan terapi.

D. Evaluasi
 Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi
adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat,
dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang
kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai
apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Muttaqin, Arif.2011.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan.Salemba Medika; jakarta.
2. Kamus Keperawatan Sue Hinchliff
3. Brunner dan Suddarth, 2011. Hal 2130-2144
4. http://meliyanatandilawa.blogspot.co.id/2015/09/askep-hemiparese.html