LAPORAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT WISMA ATLIT

Nama Perawat : Rahmasari Ruangan : Mawar

Nama Pasien : Hari/Tanggal : 1 Feb 2020
1. Ny. M (65 th)
2. Tn. V (59 th)
3. Tn. U (40 th)
4. Ny. F (21 th)
5. Tn. O (25 th)
6. Ny. T (60 th)

Waktu Kegiatan Ket

14.00  Operan  Mengikuti operan dinas sift pagi
WIB ke sift siang dengan melakukan
ronde ke tiap kamar
 Pre-conference  Melakukan pre-conference
dengan penanggung jawab shift
dan bersama anggota yang
lainnya
15.00 Pasien 1 : S: Klien mengatakan sakit pada
WIB Ny. M (65 th) bagian kaki kiri
Dx medis : DM O:
Ulkus (+) kaki kiri, OP segera, kateter (+) - Tampak menyeringai dan
TTV = TD 130/90 mmHg gelisah
TB = 160 cm, BB = 75 kg - TD: 140/90 mmHg
GDS = 415 mg/dL HR: 87 x/mnt
Diagnosa Keperawatan : RR: 20 x/mnt
1. Nyeri akut S : 36,4
2. Ansietas - P: ulkus
Rencana Keperawatan : Q: seperti ditusuk
3. Kaji TTV dan skalan yeri PQRST R: nyei pada bagian kaki kiri
4. Berikan obat analgetik S: 6
 5. Ajarkan teknik napas dalam T: terus menerus
6. Kolaborasikan dengan dokter A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji Nyeri PQRST
2. Injeksi analgetik

Pasien 2 : S : Klien mengatakan nyeri pada

Tn. V (59 th) luka Post Op
Dx medis : Post. Op BPH O:
Nyeri (+), infus (+), kateter (+), - Klien tampak menahan sakit
composmentis, GCS 13 - Klien tampak tidak nyaman
TTV = TD 130/80 mmHg, RR 20 x/mnt, S - TD: 120/90 mmHg
36,5°C HR: 83 x/mnt
Diagnosa Keperawatan : RR: 22 x/mnt
1. Nyeri akut T : 36,4 o C
2. Gangguan rasa nyaman - P: luka post op
Rencana Keperawatan : Q: seperti ditusuk
1) Cek TTV R: abdomen bawah
2) Ganti infus S: 6
3) Persiapan mandi T: terus menerus
4) Melakukan perawatan luka post. op A: Masalah belum teratasi
5) Kolaborasi Pemberian obat (obat (Inj P: Lanjutkan intervensi
Ketorolac 1 amp, ceftriaxone 500 mg) 1. Kaji Nyeri PQRST
2. Injeksi analgetik
16.00 Pasien 3 : S : Klien mengatakan nyeri pada
WIB Tn. U (40 th) bagian perut bawah
Dx medis : BPH O:
Post. Op TURP 12 jam, nyeri (+) skala 7 - Klien tampak menahan sakit
TTV = TD 120/80 mmHg, RR 20 x/mnt, S - Klien tampak tidak nyaman
36,5°C - TD: 100/90 mmHg
HR: 83 x/mnt
Masalah keperawatan : RR: 22 x/mnt
1. Nyeri akut T : 36,7 o C
2. Gangguan rasa nyaman - P: luka post op
Rencana Keperawatan : Q: seperti ditusuk
1) Cek TTV R: abdomen bawah
2) Ganti infus S: 6
3) Persiapan mandi T: terus menerus
4) Kolaborasi Pemberian obat (obat (Inj A: Masalah belum teratasi
Ketorolac 1 amp, ceftriaxone 500 mg) P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji Nyeri PQRST
2. Injeksi analgetik

Pasien 4 : S: Klien mengatakan sakit pada

Ny. F (21 th) abdomen
Dx medis : Appendicitis O: tampak menyeringai
Nyeri (+) skala 7, advice dr. Op TD: 130/80 mmHg
TTV = TD 130/90 mmHg, RR 24 x/mnt, S HR: 89 x/mnt
36,8°C RR: 21 x/mnt
Masalah keperawatan : T : 36,5 °C
1. Nyeri akut P: Apendiksitis
2. Gangguan rasa nyaman Q: seperti ditusuk
Rencana Keperawatan : R: abdomen
1) Kaji TTV dan skala nyeri PQRST S: 6
2) Mengganti cairan infus T: terus menerus
3) Kolaborasi pemberian obat (Inj A: Masalah belum teratasi
Ketorolac 1 amp) P: Lanjutkan intervensi
4) Persiapan operasi 1. Kaji Nyeri PQRST
5) Ajarkan tentang teknik nafas dalam
6) Kolaborasikan dengan dokter

Pasien 5 : S: Klien mengatakan nyeri pada

Tn. O (25 th) luka post op
Dx medis : Post. Op Colostomi O: pasien tampak gelisah
Post. Op hari ke 5, nyeri (+) skala 3, TD: 160/90 mmHg
composmentis, infus (+) HR: 97 x/mnt
 TTV : TD 130/80 mmHg, RR 21 x/mnt, HR RR: 24 x/mnt
85x/mnt, S 37,7 o C T : 36,7 oC
Masalah keperawatan : P: hipertensi
1. Nyeri akut Q: seperti ditusuk
2. Resiko infeksi R: abdomen
Rencana Keperawatan : S: 6
1. Kaji TTV dan skala nyeri PQRST T: hilang timbul
2. Berikan obat Analgetik A: Masalah belum teratasi
3. Ajarkan tentang teknik nafas dalam P: Lanjutkan intervensi
4. Kolaborasikan dengan dokter 1. Kaji Nyeri PQRST
2. Injeksi analgetik
3. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam

Pasien 6 : S: Klien mengatakan nyeri pada

Ny. T (60 th) luka post op
Dx medik : Post Op SNNT O: pasien tampak gelisah
Kateter (+), composmentis, GCS 12, nyeri TD: 160/90 mmHg
(+), infus RL 20tpm (+), Nyeri (+) HR: 97 x/mnt
TTV : TD 130/80 mmhg HR : 85x/mnit RR: 24 x/mnt
RR : 21x/mnt S : 37,7 o C. T : 36,7 oC
Masalah Keperawatan : P: hipertensi
1. Nyeri akut Q: seperti ditusuk
2. Resiko infeksi R: leher
Rencana Keperawatan : S: 6
1) Kaji TTV dan skala nyeri PQRST T: hilang timbul
2) Berikan obat Analgetik A: Masalah belum teratasi
3) Ajarkan tentang teknik nafas dalam P: Lanjutkan intervensi
4) Kolaborasikan dengan dokter 1. Kaji Nyeri PQRST
2. Injeksi analgetik
Ajarkan teknik relaksasi napas
dalam
17.00 Mendampingi dokter visite Kolaborasikan dengan dokter
WIB penanggungjawab pasien untuk
perawatan selanjutnya
18.00 Supervisi perawat pelaksana dalam Mengecek dokumentasi perawat
WIB pendokumentasian asuhan keperawatan pelaksana (Perawat endah dan
rahma)
19.00 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang
WIB telah dilakukan dan mendokumentasikan. ISHOMA
Lalu Istirahat
20.00  Post conference dan menulis  Menanyakan semua tindakan
WIB dokumentasi yang dilakukan terhadap pasien
 Memeriksa kelengkapan dokumentasi dan rencana tindakan
askep pasien. selanjutnya
 Alokasi sesuai dengan perawatan yang  Persiapan operan dinas
dinas
21.00 Operan Melakukan operan dinas dari sift
WIB siang ke sift malam