STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
___________________________________________________________________________

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS II

(PADA KASUS KB)

NAMA MAHASISWA :Nelka kogoya

NIM :01.2.18.00667
SEMESTER :4

Tanggal masuk RS/Poliklinik/Puskesmas :03 juni 2020 Jam:09:00

Nomor register :-
Diagnosa masuk :-
Tanggal Pengkajian :04 juni 2020
Jam :12:30

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. IDENTITAS (BIODATA)
Nama pasien : Ny L Nama Suami : Tn M
Umur : 45 tahun Umur : 46 Tahun
Suku/bangsa : Jawa/indonesia Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : d3 AK Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : - Penghasilan : -
Alamat kantor : - Alamat kantor : -
Alamat rumah : Desa namban ngasem Alamat rumah : Desa namban ngasem
kediri kediri

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan tidak mengetahui tengetahui KB suntik

3. ALASAN KUNJUNGAN SAAT INI

 Kunjungan Pertama Kunjungan Rutin
Kunjungan Ulang

4. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : umur 13 tahun Haid Sebelumnya : 9 april 2000
HPHT : 19 maret 2000 Lama : 7 hari
Lama : 7 hari Banyaknya : 2-3 korteks
Banyaknya :4-3 korteks/hari
Siklus : 28 hari
Teratur/tidak : Teratur
Disminorhoe : ada
Flour albes : tidak ada
Jumlah : tidak ada
Warna/bau : tidak ada

5. RIWAYAT KEHAMILAN
ANC TM I : Berapa kali : 3x ke RS
Keluhan : mual muntah peningkatan berat badan
Terapi : -
TM II : Berapa kali : 2x ke RS
Keluhan : mual, muntah dan pusing
Terapi : -
TM III : Berapa kali : 2x ke RS
Keluhan : mual muntah dan lemas
Terapi :-
 Obat-obatan yang di konsumsi selama hamil : Amoxicilin dan nitrofurantoin
Penyuluhan yang didapat : perawatan payudara selama hamil

6. POLA MAKAN DAN MINUM

Makan : 1 porsi/hari
Minum : 4 gelas/hari
Perubahan makan yang dialami (ngidam, nafsu makan, dll) : nafsu makan bertambah

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Istirahat : iya
Tidur : siang
Seksualitas : iya

8. POLA ELIMINASI
BAB : 2xsehari
BAK : 4xsehari

9. RIWAYAT KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak ada
Rencana kontrasepsi yang akan datang : tidak ada
Keluhan : tidak ada keluhan

10. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

Tgl/Bln Tempat Usia Jenis Penyulit Anak
N Penolon Nifa
Kehamila Persalina Kehamila Persalina Kehamila Ket.
O g JK BB PB s
n n n n n
1 11 april Rs baptis 39 Post bidan Tidak ada 3,6 28 6 -
minggu partum L kg cm mgg
Rs baptis 39 3,9
2 16 minggu Post dokter Tidak ada L kg 27 6
november partum cm mgg -

3 06 mei rs baptis 38minggu Post 3,5 28 6mg

partum dokter Tidak ada L kg cm g

11. RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA : pasien mengatakan tidak

mempunyai penyakit yang diderita

12. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU : pasien mengatakan pernah

memiliki riwayat penyakit hipertensi

13. RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN : pasien mengatakan tidak

memiliki riwayat penyakit masa lalu

14. PERILAKU KESEHATAN

- Minum alkohol / obat-obatan :tidak ............................
- Jamu yang sering digunakan : tidak ...........................
- Merokok, makan sirih, kopi : tidak ............................
- Ganti pakaian dalam : setiap kali mandi............................

15. RIWAYAT SOSIAL

 Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan : pasien mengatakan kehamilan ini
direncanakan.

Jenis kelamin yang direncanakan :laki-laki

Status perkawinan : resmi
Jumlah :1x
Lama perkawinan : 19 tahun
Jumlah keluarga yang tinggal serumah : 5 orang
Susunan keluarga yang tinggal serumah :

Jenis Umur/ Hubungan

No. Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin Tahun Keluarga
1 Laki-laki 46 Suami S1 Swasta -
2 Perempuan 45 Istri D3-AR IRT -
3 Laki-laki 23 Anak S1 Swasta -
4 Laki-laki 18 Anak SMA Siswa -
5 Laki-laki 12 Anak SD Siswa -

16. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :-

17. Keadaan Psikososial

Hubungan dengan keluarga :pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik
Hubungan dengan masyarakat :pasien mengatakan hubungan dengan masyarakan baik

18. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang pernah dialami ibu :

Pasien mengatakan pernah mengalami hipertensi
b. Pengobatan yang didapat :
-
c. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
 ( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya, Sebutkan: tidak ada
d. Riwayat Lingkungan
a) Kebersihan :
pasien mengatakan kebersihan rumah cukup baik kerena pasien membersihkan
rumah dibantu oleh asistenya
b) Bahaya :
Pasien mengatakan tidak ada tanda-tanda bahaya dirumahnya
c) Lainnya sebutkan: -

e. Aspek Psikososial (Imogene M. King)

 a) Ideal diri: pasien mengatakan harus berperilaku ideal tetapi, iya
merasa keinginannya tidak tercapai untuk memiliki anak ke 2.
b) Gambaran diri:
Pasien mengatakan, merasa tidak puas dengan keadaan dan gambaran yang
sekarang tidak sesuai dengan yang di inginkannya.
c) Identitas diri:
Pasien mengatakan identitasnya berubah saat menjadi istri dan ibu dari anak-
anaknya.
d) Harga diri:
Pasien mengatakan berduka dan tergangu dengan apa yang terjadi pada dirinya
tidak sesuai dengan harapannya dan keluarganya.
e) Peran diri:
Pasien mengatakan. Bahwa memiliki peran sebagai istri dan ibu bagi anak-anaknya
dirumah.
f. Fungsi Peran (Imogene M. King)
a) Pengambilan keputusan :
Pasien mengtakan dalam mengambil keputusan pasien akan berdiskusi dengan
suami terlebih dahulu.
b) Hubungan pasien dengan keluarga
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik dibuktikan saat keluarga
mendampinginya di rumah sakit.
c) Hubungan dengan pasangan (suami)
Pasien mengatakan hubunganya dengan suaminya baik, dibuktikan
d) Hubungan pasien dengan pasien lain
Pasien mengatakan hubunganya dengan pasien lain dalam satu ruangan sangat baik
e) Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lain.
Pasien mengatakan hubungan dengan perawat dan tenaga kesehatan lain sangat
baik
f) Peran Konsultasi kesehatan :
Pasien mengatakan mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan dan dokter
terkait dengan apa yang dialaminya dan juga terkait tindakan yang akan
dilakukan
g) Jenis pertolongan yang diinginkan :
Pasien mengatakan mengiginkan pemberian KB suntik dengan baik
h) Peran Spiritual:

g. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
a) Frekuensi makan: 3 x/hari
 b) Nafsu makan : ( v) baik ( ) tidak nafsu makan,
alasan: .............................
……………………………………………………………………………….
c) Jenis makanan rumah :
Nasi, sayur dan lauk
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
Pasien mengatakan alergi dengan daging ikan
b. Pola Eliminasi
BAK
a) Frekuensi : 3-4 x/hari
b) Warna : kuning jernih
c) Keluhan saat BAK : tidak ada keluhan saat BAK
BAB
a) Frekuensi : 1 x/hari
b) Warna : kunig
c) Bau : fases
d) Konsistensi : lunak
e) Keluhan : tidak ada keluhan pada saat
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
a) Frekuensi : 1 x/hari
b) Sabun : ( v ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
a) Frekuensi : 2x/hari
b) Waktu : ( v ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
a) Frekuensi : 1 x/hari
b) Shampo : (v ) ya ( ) tidak
d. Pola Istirahat dan Tidur
a) Lama tidur : ± 9 jam/ hari, siang : 1 jam, malam: 8jam
b) Kebiasaan sebelum tidur :
Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan saat tidur
c) Keluhan :
Pasien mengatakan tidak ada keluahan saat tidur
e. Pola aktifitas dan latihan
a) Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan tidak berkerja tapu hanya ibu
rumah tangga
b) Waktu bekerja :
c) Olah raga: ( v ) ya ( ) tidak
 Jenisnya :
Frekuensi : ...................................................................................................
d) Kegiatan waktu luang : bersih-brsih rumah
e) Keluhan dalam aktifitas : tidak ada keluhan dalam aktivitas
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
a) Merokok : pasien tidak meroko
b) Minuman keras : pasien tidak minum minuman keras
c) Ketergantungan obat : pasien tidak ketergantungan
h. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : pasien tampak kesal,bingung,cemas,gelisa, badan kurus dan khawatir
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/mnt
Respirasi : 20x/mnt Suhu : 26 0 C
Berat badan : 57 kg TB : 165 cm
b. Kepala
a) Bentuk:
Kepala simetris tidak ada luka dan tidak ada benjolan pada
b) Rambut:
Rambut panjang terurai, bersih tidak beruban dan tidak rontok
c) Kulit kepala: kulit kepala bersih tidak ada luka atau benjolan pada kepala

d) Keluhan:
Tidak ada keluhan
c. Mata
a) Kelopak mata : simetris tidak ada edema, mata tidak cowong
b) Konjunctiva : warna merah mudah tidak pucat
c) Sklera : putih bersih
d) Pupil : pupil hitam reflek pupil+/+isokor
e) Akomodasi : normal
f) Keluhan : tidak ada keluhan
d. Hidung :
a) Reaksi alergi : tidak ada reaksi
b) Sinus : tidak ada sinus
c) Keluhan : tidak ada keluhan
e. Telinga : bersih tidak ada benjolan, tidak ada serumun yang keluar
f. Mulut dan Tenggorokan
a) Rongga mulut: bersih tidak ada stomatis gigi tampak bersih
b) Lidah : lidah bersih berwarna mudah
 c) Tonsil : tidak ada pembesaran pada tonsil
d) Kesulitan menelan: tidak ada kesulitan menelan
g. Dada dan Axilla
a) Inspeksi : dada tampak simetris tidak ada beenjolan dan bekas luka, pada
dada terlihat retrasih dinding dada secara bersamaan
b) Palpasi: vocal vremitus :
tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan
c) Perkusi : suara resonan
d) Auskultasi : terdengar s1 dan s2 vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
h. Abdomen
a) Inspeksi : tidak ada bekkas luka pada abdomen
b) Auskultasi : terdengar bising usus 6x/menit
c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan padaa obdomen bagaian bawah
d) Perkusi : suara timpani
i. Genito urinary
a) Perineum/vulva: masih keluar pendarahan 1 kotex
b) Vesika urinaria: kosong tidak membesar
j. Integumen
a) Turgor kulit : tugor kulit kenyal
b) Warna kulit : kuning langsat
c) Kesulitan dalam pergerakan: bergerak bebas
d) Lainnya sebutkan: capillary refill time (CRT): 3detik
k. Ektremitas
a) Tangan kiri : otot normal dapat melawat gravitasih dengan tekanan meksimal
b) Tangan kanan : otot normal dapat melawan gravitasih dengan tekanan maksimal
c) Kaki kiri : otot normal dapat melawan gravitasih dengan tekanan maksimal
d) Kaki kanan : otot normal dapat melawan grafitasih dengan tekanan maksimal
i. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium: -
Hb : - gr/dl
Leukosit :-
Hematokrit : -
Netrofil : -
Limfosit :-
b. Terapi yang didapat:
1. Amoxicilin
2. nitrofurantoin
3. pil KB
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Ny L

Umur : 45 tahun
Nomor Register :-

DATA OBYEKTIF MASALAH

NO PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF KEPERAWATAN

DS: pasien mengatakan

tidak mengetahui tentang
1 KB suntik Kurang terpapar informasih Defisit pengetahuan
tentang (spesifikasih)

DO: - klien tampak pucat

dan lemas
-klien tampak kurang
pengetahuan tentang KB
TTV:
TD: 120/80x/menit
RR: 20x/menit
N : 82x/menit
S : 36 C0
BB: 57 kg
TB: 165 cm

DS: pasien mengatakan

tidak nyaman karena Kurang pengendalian Ganguan rasa nyaman
2 bingung dengan kondisinya situasional / lingkungan

DO: pasien tampak lemas

dan tidak nyaman
Pasien tampak kebingungan
TTV:
TD: 120/80x/menit
RR: 20x/menit
N: 82x/menit
S: 36 C0
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny.L
UMUR : 45 tahun
NO. REGISTER :-

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
01. 03/06/2020 Defisit pengetahuan tentang 04/06/2020
(spesifikasih) berhubungan
dengan Kurang terpapar
informasih yang ditandai
dengan pasien mengatakan
tidak mengetahui tentang KB
suntik
TTV:
TD: 120/80x/menit
RR: 20x/menit
N : 82x/menit
S : 36 C0
BB: 57 kg
TB: 165 cm
02 03/06/2020 04/06/2020

Ganguan rasa nyaman

berhubungan dengan Kurang
pengendalian situasional /
lingkungan yang ditandai
dengan pasien mengatakan
tidak nyaman karena bingung
dengan kondisinya
TTV:
TD: 120/80x/menit
RR: 20x/menit
N : 82x/menit
S : 36 C0
BB: 57 kg
TB: 165 cm

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama Pasien :Ny. L
Umur :45 tahun
Nomor Register :-

Diagnosa Keperawatan:

1. SLKI : Tingkat Pengetahuan (Kode L.12111)

a. Verbalisasi minat dalam belajar 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Perilku sesuai dengan pengeta Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
x. huan 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
d. Kemampuan penjelasan pengeta Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
x. huan tentang suatu topik 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
f. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
g. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
h. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
i. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
j. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
k. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................

2. SLKI : Status Kenyamanan (Kode L.08064)

a. Kesejahteraan fisik 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Kesejahteraan psikologis 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Dukungan sosial dari keluarga 5 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Perawatan yang sesuai dengan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
x. keyakinan budaya 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
f. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
g. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
h. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
i. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
j. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada .......................
k. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................

3 SLKI........................................................................................................... (Kode...............)
.
a. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
b. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
c. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
d. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
e. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
f....................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
g. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
h. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
i. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
j. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
k.. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama Pasien :Ny. L
Umur :45 tahun
Nomor Register :-

N
O DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI)

1. -Edukasi keluarga Berencana (I.12381)

Defisit pengetahuan tentang (spesifikasih)
berhubungan dengan Kurang terpapar O: Indentifikasi kesiapan kemampuan menerima
informasih yang ditandai dengan pasien
informasi
mengatakan tidak mengetahui tentang KB
suntik N: Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai jadwal
TTV:
kesepakatan
TD: 120/80x/menit
RR: 20x/menit E: Jelaskan metode-metode alat kontrasepsi
N : 82x/menit
C: kolaborasikan dengan dokter dan tenaga kesehatan
S : 36 C0
BB: 57 kg dalan dalam tidakan asuhan keperawatan KB suntik
TB: 165 cm

2 Ganguan rasa nyaman berhubungan dengan -Perawatan Kenyamanan (I.08245)

Kurang pengendalian situasional /
O: Indentifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi, dan
lingkungan yang ditandai dengan pasien
mengatakan tidak nyaman karena bingung perasaan
dengan kondisinya
N: Diskusikan mengenai situasi dan pilihan
TTV:
TD: 120/80x/menit terapi/pengobatan yang diinginkan
RR: 20x/menit
E: Ajarkan terapi relaksasi
N : 82x/menit
S : 36 C0 C: Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus,
BB: 57 kg
antihistamin, jika perlu
TB: 165 cm
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :Ny. L
Umur :45 tahun
Nomor Register :-

NO NO. TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

DS JAM
1. I 03/06/2020 Mengukur tanda-tanda vital
14:00 TTV:
TD: 120/80x/menit
RR:20x/menit
N: 82x/menit
S: 36 C0
14:30
Mengkaji tingkat pengetahuan pasien tentang pil KB
14:45
Menjelaskan manfaat pil KB yang akan digunakan

15:00 Memberikan informasih tentang pil KB kepada

pasien

2 II 04/06/2020 Memposiskan pasien untuk memaksimalkan rasa

08:00 nyaman pada pasien
08:30 Memotivasih pasien agar tidak cemas dan khwatir

09:00 Memberikan bantuan sesuai dalam mengedukasih

pasien tentang KB

09:30 Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam

terapi/pengobatan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :Ny. L
Umur :45 tahun
Nomor Register :-

NO NO,DX JAM EVALUASI

1 I 08:00 S: pasien mengatakan tidak tahu apa itu KB suntik

O: TD: 120/80x/menit. RR: 20x/menit. N: 82x/menit. S: 36 C0.

-pasien tampak bingung dan tidak nyaman

A: Defisit pengetahuan tentang (spesifikasih) dan Kurang

terpapar informasih

P: Intervensi dilanjutkan

2 II 12:00 S: pasien mengatak tidak nyaman dengan keadaanya

O: TD: 120/80x/menit. RR: 20x/menit. N: 82x/menit. S: 36 C0.

-pasien tampak tidak nyaman dal gelisah

A: Ganguan rasa nyaman dan Kurang pengendalian

situasional / lingkungan

P: intervensi dilanjutkan