STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
___________________________________________________________________________

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS II

(PADA KASUS KB)

NAMA MAHASISWA : Jessyca

NIM : 01.2.18.00657
SEMESTER : 4

Tanggal masuk RS/Poliklinik/Puskesmas : -

Nomor register : -
Diagnosa masuk : Defisit Pengetahuan tentang penggunaan Kontrasepsi/
KB Suntik.
Tanggal Pengkajian : 4-juni-2020
Jam : 17;30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. IDENTITAS (BIODATA)
Nama pasien : Ny S Nama Suami : Tn D
Umur : 26 Tahun Umur : 27 Tahun
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Madura
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : S1 Stistika Pendidikan : D3 Teknik Kimia
Pekerjaan :Ibu Rumah tangga Pekerjaan : Karyawan swasta
Penghasilan : - Penghasilan : -
Alamat kantor : - Alamat kantor : Buduran Gendangan
Alamat rumah : Timur Makam RT 03, Sidoarjo
Rw 12 burengan.
Alamat rumah : Timur makam RT 03
RW 2 Burengan

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan berencana menggunakan kontrasepsi KB suntik 3 bulan, tetapi pasien
belum mengetahui sesuai dengan kondisinya atau tidak tau efek samping yang akan terjadi
setelah menggunakan KB suntik 3 bulan.

3. ALASAN KUNJUNGAN SAAT INI

 Kunjungan Pertama Kunjungan Rutin
Kunjungan Ulang

4. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 15 Tahun Haid Sebelumnya : 20-6-2019
HPHT : 20-6-2019 Lama : 4 hari
Lama : 5 Hari Banyaknya : 3 kotex/hari
Banyaknya : .3 kotex/hari HPL/HTP : 27-3-2020
Siklus : 31 hari
Teratur/tidak : Tidak
Disminorhoe : Tidak
Flour albes : Tidak
Jumlah : -
Warna/bau : -

5. RIWAYAT KEHAMILAN
ANC TM I : Berapa kali : 1 kali kunjungan
Keluhan : mual muntah tidak maau makan
Terapi : vitamin c ,kalsium
TM II : Berapa kali : 2 kali kunjungan
Keluhan : pusing lelah
 Terapi : vitamin
TM III : Berapa kali : 3 kali kunjungan
Keluhan : pusing, lelah, kakibengkak, pungung
nyeri
Terapi : vitamin, kalsium,

Obat-obatan yang di konsumsi selama hamil : fetavta,domesco

Penyuluhan yang didapat : tidak ada

6. POLA MAKAN DAN MINUM

Makan : 3x/hari
Minum : 8 liter/hari.
Perubahan makan yang dialami (ngidam, nafsu makan, dll) : -

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Istirahat : -
Tidur : Malam hari 5-7 jam
Seksualitas : pasien sepasang suami istri yang masih melakukan hubungan seksualsecara
aktif.

8. POLA ELIMINASI
BAB : 4x/hari
BAK : 2x/hari

9. RIWAYAT KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak Ada
Rencana kontrasepsi yang akan datang :KB suntik
Keluhan : Pasien masih perlu imformasi tentang KB suntik, karena kurang
impormasi tentang kontrasepsi KB suntik.

10. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

Tgl/Bln Tempat Usia Jenis Penyulit Anak
N Penolon Nifa
Kehamila Persalina Kehamila Persalina Kehamila Ket.
o g JK BB PB s
n n n n n
01 27-3-2020 RS 39 SC Dokter Ketuban P 27, 45 6 -
Baptis minggu habis 50 ming
gu

11. RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA : Pasien tidak menggunakan KB

karena pasien belum mengetahui sesuai kondisi, atau tidak dan pasien berpikir
jikamenggunakan KB akan menimbulkan kenaikan berat badan, pasien juga mengatakan
takut hamil lagi jika tidak segera KB ,pasien mengatakan anak pertama masih bayi.

12. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU : 3 bulan kemarin pasien

menggalami Maag
13. RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN : Tidak Ada penyakit keturunan
seperti Htatau DM.

14. PERILAKU KESEHATAN

- Minum alkohol / obat-obatan : Tidak pernah
- Jamu yang sering digunakan : Tidak pernah
- Merokok, makan sirih, kopi : Tidak Pernah
- Ganti pakaian dalam : 2x/hari

15. RIWAYAT SOSIAL

Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan : Ia
Jenis kelamin yang direncanakan : Kehamil Pertama
Status perkawinan : Sah
Jumlah : 1
Lama perkawinan : 1 Tahun
Jumlah keluarga yang tinggal serumah : .5
Susunan keluarga yang tinggal serumah :

Jenis Umur/ Hubungan

No. Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin Tahun Keluarga
01. Perempuan 53 Ibu S1 Karyawan -
Tahun swasta

02 Laki-laki 53
Tahun Ayah S1 Pensiunan
swasta -

03. Perempuan 2
bulan Anak S1 - -
lebih kandung

16. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas : Tidak ada

17. Keadaan Psikososial

Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan berhungun baik dengan keluarga,
sumi dan anak
Hubungan dengan masyarakat : Pasien mengatakan berhubungan baik dengan masyarakat
dan tetangga

18. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang pernah dialami ibu :
Maag/ Tukak lambung
b. Pengobatan yang didapat :
Terapi dari Rumah sakit
c. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya, Sebutkan: tidak ada riwayat penyakit keluarga.
d. Riwayat Lingkungan
a) Kebersihan :
Pasien Mengatakan Lingkungan disekitar rumah bersih dan rapi
 b) Bahaya :
Pasien mengatakan Lingkungan disekitar pasien tidak ada bahaya jauh dari
limbah pabrik.
e. Aspek Psikososial (Imogene M. King)
a) Ideal diri:
Pasien mengatakan harus berperilaku ideal karena sudah diberikan anak
b) Gambaran diri:
Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keluhan yang dirasakan.
c) Identitas diri:
Pasien mengatakan konsistensi untuk berobat dalam upaya kebaikan kesehatan.
d) Harga diri:
Pasien mengatakan tidak terganggu dan tidak berduka karena yang terjadi pada
dirinya sesuai harapannya dan keluarganya.
e) Peran diri:
Pasien mengatakan beperan sebagai seorang ibu dan istri bagi anak dan istrinya
dari suaminya, kegiatan pasien di rumah mengurus anak dan suami.

f. Fungsi Peran (Imogene M. King)

a) Pengambilan keputusan :
Pasien mengatakan beperan sebagai seorang ibu dan istri bagi anak dan istrinya,
kegiatan pasien di rumah mengurus anak dan suami.

b) Hubungan pasien dengan keluarga

Hubungan pasien dengan keluarga baik di buktikan dengan baik anak-anak
maupun keluarga lainnya mengunjungi pasien saat di rumah sakit.

c) Hubungan dengan pasangan (suami)

Hubungan pasien dengan suami baik dibuktikan dengan suami selalu
mendampingi saat pasien dilakukan tindakan operasi

d) Hubungan pasien dengan pasien lain

Pasien mengatakan dulu pas di rumah sakit hungan dengan pasien lain nya baik.
e) Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lain.
Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan baik dibuktikan dengan pasien dapat
mengikuti dan merespon baik setiap tindakan kebidanan yang diberikan.

f) Peran Konsultasi kesehatan :

Pasien mengatakan mengerti apa yang dijelaskan bidan dan dokter terkait apa
yang dialaminya dan terkait tindakan yang akan dilakukan.
 g) Jenis pertolongan yang diinginkan :
Pasien mengatakan meminta imformasi tentang KB suntik 3 bulan.
h) Peran Spiritual:
Pasien beragama islam selama di rumah pasien rajin beribadah doa digerja, saat
di ruah sakit pasien hanya berdoa untuk kesembuhannya.
g. Kebutuhan Dasar Khusus
a) Pola Nutrisi
a) Frekuensi makan: 3x/hari
b) Nafsu makan : ( v ) baik ( ) tidak nafsu makan,
alasan: .............................
……………………………………………………………………………….
c) Jenis makanan rumah :
Sayur, lauk nasi
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
-
b) Pola Eliminasi
BAK
a) Frekuensi : 3. x/hari
b) Warna : kuning
c) Keluhan saat BAK : tidak ada.
BAB
a) Frekuensi : 2/hari
b) Warna : coklat.
c) Bau : feses
d) Konsistensi : lembek
e) Keluhan :tidak ada
c) Pola Personal Hygiene
Mandi
a) Frekuensi : 2. x/hari
b) Sabun : ( v ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
a) Frekuensi : 2 x/hari
b) Waktu : ( v ) Pagi ( v ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
a) Frekuensi : 1 x/hari
b) Shampo : ( v ) ya ( ) tidak
d) Pola Istirahat dan Tidur
a) Lama tidur : ± 5 jam/ hari, siang : 1 jam, malam: 4 jam
 b) Kebiasaan sebelum tidur :
Memberikan Asi
c) Keluhan :
Kadangkadang terbangun kalau anak ingin menyusui
e) Pola aktifitas dan Latihan
a) Kegiatan dalam Pekerjaan: mengurusi anak dirumah
b) Waktu bekerja: tidak tentu
c) Olah raga: ( ) ya ( v ) tidak
Jenisnya : -
Frekuensi : -
d) Kegiatan wktu luang: bermain bersama anak.
e) Krluhan dalam aktifitas: badan terasa lemas
f) Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
a) Merokok :Tidak
b) Minuman keras : Tidak..
c) Ketergantungan obat : Tidak
h. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Pasien tampak rapi dan bersih,
Kesadaran : Baik.
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 98x/mnt
Respirasi : .22 x/mnt Suhu : 36,5 0 C
Berat badan : 65kg TB : 165cm
b. Kepala
a) Bentuk:
Kepala simetris tidak ada benjolan tidak ada bekas luka.
b) Rambut:
Rambut ikal pendek terurai, bersih tidak beruban dan tidak rotok
c) Kulit kepala:
Kulit kepala bersih tidak ada luka atau benjolan pada kulit kepala
Keluhan: Tidak ada keluhan
c. .Mata
a) Kelopak mata : simetris tidak ada edema, mata tidak cowong
a) Konjunctiva : wrna merah muda tidak pucat
b) Sklera : putih bersih
c) Pupil : pupil hitam reflek pupil +/+ isokor
d) Akomodasi : normal
e) Keluhan : tidak ada
d. Hidung : simetrs tidk ada sekret
 a) Reaksi alergi : tidak ada reaksi alergi
b) Sinus : tidak ada sinus
c) Keluhan : tidak ada keluhan
e. Telinga :Bersih tidak ada benjolan simetris dan tidak ada serumen
f. Mulut dan Tenggorokan
a) Rongga mulut: Bersih tidak ada stoma titis gigi tampak bersih
b) Lidah : lidah bersih berwarna merah muda
c) Tonsil : tidak ada pembesaran pada tonsil
d) Kesulitan menelan: tidak ada pembesaran pada tonsil
g. Dada dan Axilla
a) Inspeksi : Dada tampak simetris, tidak ada benjolan dan bekas luka
b) Palpasi: vocal vremitus :Tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan
c) Perkusi :suara vesekuler
d) Auskultasi : terdengan s1 dan ss2 vesekuler tidakada suara nafas tambahan.
h. Abdomen
a) Inspeksi :Abdomen tampak menonjol tampak ada trie, dan bekas jahitan
b) Auskultasi : Terdengar bising usus 6x/menit
c) Palpasi : Teraba nyeri tekan pada abdomen besar SC
d) Perkusi : suara timpani
i. Genito urinary
a) Perineum/vulva: tidak teraba
b) Vesika urinaria: menojol
j. Integumen
a) Turgor kulit : tugor kulit kenyal
b) Warna kulit : coklat
c) Kesulitan dalam pergerakan: tidak bisa bergerak dengan bebas.
d) Lainnya sebutkan: capillary refill time (CRT): <3 detik
k. Ektremitas
a) Tangan kiri :otot normal dapat melawan tekanan gravitasi dengantekanan
maksimal
b) Tangan kanan : otot normal dapat melawan tekanan gravitasi dengantekanan
maksimal
c) Kaki kiri : otot normal dapat melawan tekanan gravitasi dengantekanan
maksimal
d) Kaki kanan : otot normal dapat melawan tekanan gravitasi dengantekanan
maksimal

i. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium:
 Hb : -. gr/dl
Leukosit :
Hematokrit .. :
Netrofil : -
Limfosit : .-
b. Terapi yang didapat:
............................................................................................................................... .........
......................................................................................................................

Kediri, sabtu, 6 juni 2020

Mahasiswa

JESSYCA