resiko ketidakseimbangan cairan

Berisiko mengalami penuruan, peningkatan atau percepat

cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraselular.

Faktor Risiko

1. Prosedur pembedahan mayor

2 Trauma/perdarahan

3. Luka bakar

4. Aferesis

5. Asites

6. Obstruksi intestinal

7. Peradangan pankreas

8. Penyakit ginjal dan kelenjar

9. Disfungsi intestinal

Kondisl Klinis Terkalt

1. Prosedur pembedahan mayor

2 Penyakit ginjal dan kelenjar

3. Perdarahan

4. Luka bakar

RIGiko Ketidakseimbangan Elektrolit NatribccaCarn Definik Berisk mengalami perubahan kadar serum
elektrolit Faktor Risiko 1 Ketidakseimbangan cairan (mis. dehidrasi dan intoksikasi 2 Kelebihan volume
cairan 3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes) 4 Efek samping prosedur (mis. pembedahan) 5
Diare 6. Muntah 7 Disfungsi ginjal & Disfungsi negulasi endokrin Kondisi Kinis Terkalt 1. Gagal ginjal 2
Anoreksia nervosa 3. Diabetes melitus 4 Penyakit Chron 5. Gastroenteritin 6 Parkreatitis 7. Cedera
kepala 6. 9 Trauma multipel 10 Luka bakas 11. Anemia sel sabit Kanker
Intoleransi

GES CanTanda MAYS Subjektif 1 Mengeluh lelah Objektif 1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari
kondisi istirahat GAINan nda Mine Subjektif 1. Dispnea saatisetelah aktivitas 2 Merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas 3 Merasa lemah Objektif 1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi Istirahat 2.
Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas 3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia 4.
Sianosis

keletihan

Gelala dan Tanda Mayor

Subjektif

Merase energi tidak pulh walaupun 1. Tidak mampu

telah tdu Objektf mempertahankan aktvitas

rutin 2 Merasa kurang tenaga

3. Mengeluh lelah 2. Tampak lesu Gejale dan Tanda Minor

Subjektif

1. Merasa bersalah akibat tidak

mampu menjalankan tanggung

jawab

Lbido menurun

gg eliminasi urine

Gejsla dan Tanda Mayor Subjektif

1 Desakan berkemih (Urgens)

Urin menetes (dribbing)

Sering buang air kecil

Noituria Objektif

1. Distensi kandung kemih

Berkemih tidak tuntas

(hesitancy)

3. Volume residu urin 5 Mengompol

Enuresis meningkat Gojala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedio) Objektif

(tidak torsedia) Mondisi Klinis Terkalt

nfeksi ginjal dan saluran kermin

retensi urine

Subjektif

Sensasi penuh pada kandung

kemih Objektif

1. Disuria/anuria 2. Distensi kandung kemih GR d Tanda lnor Subjektif

Orbblig Objektf

1. Inkontinensia berlebih

Residu urin 150 ml atau lebih

kesiapan

EGAS Tanda ayo

Subjektif

1Mengungkapkcan keinginan untuk

meningicatkan eliminasi urin Objektif

1. Jumlah urin normal

2. Karakteristik urin nomal Nelenda Minar

Subjektif
(nidak tersedia) Objektif

1. Asupan cairan cukup

hipertermia

Gojala dan anda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia) Objektif

1. Suhu tubuh diatas nilal normal Gejala danN Tanda Mirnor 9 ROR

Subjektif

(idak tersedia) Objektif

1. Kulit merah

2 Kejang Takikardi Takipnea

Kulit terasa hangat

termogulasi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

Ddak tersedia) Objektif

1. Kulit dingin/hangat

Menggig

Suhu tubuh fluktuatif Sejala dan Tanda Minor

Subjektif

(idak tersedia) Objektif 1 Piloereksi

Pengisian kapiler >3 detik

Tekanan darah meningkat

Pucat

Frekuensi napas meningkat

Takikardia

Kejang

8. Kulit kemerahan

9 Dasar kuku sianotik 2. 4

manajemen nutrisi

Manajemen Nutrisi Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang Tindakan ObservasS ldentithikasi status
nutnisi

-ldentifikasi alergi dan intoleransi makanan

ldentfikasi makanan yang disukal

ldentiftikasi kebutuhan kalorn dan jenis nutien

S peunya penggunaan selang nasogastnk

Monitor asupan makanan

Monitor berat badan Monitor hasil pemeriksaan laboratoriumn

erapeutik

Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)

aikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Berikan makanan tinggi serat untuk mencegan
Konstuipasi Benikan makanan tinggi kalorl dan tinggi protein

Benikan suplemen makanan, jika perlu

entikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoie Edukas Anjurkan posisi
duduk, jika mampu

Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi er, antiemetik). jika pe

dlibutu Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyerl, a

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis

Jka perluu

L05178 Manajemen Energi pefi

Mengidentiflikasi dan mengeiola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahar

dan mengoptimalka roses pemulihan Observe dentikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatikan
kelelahan Tindalkan Monitor kelelahan fisik dan emosional

Monitor pola dan jam tidur

Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas nngrungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjunga

Laukan latihan rentang gerak pasif dani atau aktif

Berikan akbvitas distraksi yang menenangikan

Fasitasi duduk di sisi tempat tidur, jka tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukas

Arijutan trah baning9

can melakukan aktvitas secara bertanapP Tero Anijurka ung perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurar Anguntan melakukan Ajarkan strategi koping untuk mengurang Keieiana

Kolabor ra dengan ahili gizi tentang cara meningikatikan asupan makai

patarens

manaj hipo

Mengidentiflikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler Observas

Perksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba leia

enurun, tekanan nadi menyempit, furgor kulit menurun, membran muk

voume unn menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

Monitor intake dan output cairan

Terape Tindakan ung ketoutunan cairan

eanp0sii modifled Trendelenburg

beraan asupan cairan oral

Eduxas memperbanmyak asupan cairan oral amenghindan perubahan posisi mendadak

Kolaboros oaborasi pemberian cairan V isotonis (mis. NaC, RL)

Koaboras pembenan cairan v hpolonis (mis glukosa 2,5%, NaCi 0,4%6)

Kolaborai pembenan cairan kOlOd (mis. albumin, Plasmanate)

Kolaborasi permberian produk darah

Manajemen Cairan L.03098 asi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi aibat

idasembangan cairan. ndaan atus hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nad, aral, peng M urgor kult,
tekanan darah)

untor berat badan hanian berat badan sebelum dan sesudah dha The Ro hasl pemeriksaan
latboratorium (mis. hematokrit, Na, K Cl, berat jens urne, bN

Morntor hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jka tersedia) N tntake-output dan hitung balans caira
Berkan o Besuai kebutuhan

oo rvena, jika perlu otors pemberian diuretik, jka pertu

Pemantauan Elektrolit 1.0312 Tedakan Definisi gupulkan dan menganalisis data terkait regualsi
keseimbanga c Tindakan ektrolit Observasi asKemungkinan penyebab ketidakseimbanga

Monitor kadar elektrolit serum Monitor mual, muntah dan diare

Monitor kehilangan cairan, jika perlu

Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis. Kele

gelombang datar atau terbalilk, depresi segmen

penurunarn refeks,

permapasan)

Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis. peka

mengarah ke bradikardia, fbrilasi/takikardia v asistol)

datar, kompleks QRS umpul, blok jantung mengara elektrolit ipokalemia (mis. kelemahan oto, interval
QT mema

gelombang U, kelelahan, paresi anoreksia, konstipasi, motilitas OSUpasi, motilitas usus menurun pusing
epe sah, mual, muntah, takka

geiombarg npul, blok iantud ventrikel, gelombang T ungg 240

Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis. disorientasi, otot berkedut, sakit kepala

membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang. letargi. penurunan kesadaran

Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis. haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka

Cngsang. membran mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, Konust, Ne

nda dan gejala hipokalsemia (mis. peka rangsang, tanda Chvostek [spasme otct

an, landa Irousseau (spasme karpal]. kram otot, interval QT memanja

tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. nyeri tulang. haus. anoreksia etrg

an otot, segmen QT memendek, gelombang T lebar, komplek ud eba tervai PR memanjang) Monitor n
gejala hipomagnesemia (mis. depresi pernapasan vostek, tanda Trousseau, konfusi, disriumia SSP, tanda
dan gejala hipemagnesemia (mis. kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia SSP, letargi, koma, depresi

erapeutik nterval waktu pemantauan sesual derngan

DOumentasikan hasil pemantauan

dkasi laskan tujuan dan prosedur nantauan

asikan hasil pemantauan, jika pe

Ralerensl

Buns.6. M.

NA 2007)