PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDIANGIN
Jl. Lintas Sarolangun – Tembesi Km.50 Kecamatan Mandiangin
Telp. (+62) 82339867903 Email : pkmmandiangin@gmail.com Kode Pos : 37492

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANDIANGIN

KABUPATEN SAROLANGUN
NOMOR : Nomor urut/ PKM-MD/2020
TENTANG
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UPT PUSKESMAS MANDIANGIN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS MANDIANGIN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja

pelayanan di UPT Pusat Kesehatan Masyarakat
Mandiangin, perlu ditetapkan indikator mutu dan
b. kinerja;
bahwa pelaksanaan penjaminan mutu di UPT
Puskesmas Mandiangin merupakan tanggung
jawab bersama seluruh komponen di UPT
Puskesmas Mandiangin;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir
a dan b tersebut diatas, perlu ditetapkan Indikator
Mutu dan Kinerja dengan Keputusan UPT Kepala
Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
Mandiangin;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
2. Nomor 5063);
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 228/MENKES/SK/III/2003 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Yang
3. Wajib Dilaksanakan Daerah;
Keputusan Menteri Kesehatan No 131/
Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
 Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Apratur Negara
No.26/KEP/M.PAN 7/2003 tentang Pedoman
umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/
Menkes/ SK/II/2004 tentang Kebijakan dasar
7. Puskesmas;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun

8. 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
9. 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas D
DIREKTORAT JENDERAL BINA KESEHATAN
MASYARAKAT
DEPARTEMEN KESEHATAN
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANDIANGIN

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN
KINERJA PUSKESMAS MANDIANGIN
Kesatu : Menetapkan Indikator Mutu Dan Kinerja UPT
Puskesmas Mandiangin sebagaimana tersebut pada
lampiran.
Kedua : Ketetapan mutu dan kinerja sebagaimana dimaksud
pada diktum kesatu adalah standar atau target
capaian indikator Standar Pelayanan Minimal Sesuai
manajemen mutu dan Standar Akreditasi Puskesmas.
Ketiga : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan
ditetapkan dalam keputusan tersendiri.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mandiangin
pada tanggal Januari 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS MANDIANGIN,

SAT JOGA WIDI NUGROHO

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANDIANGIN
NOMOR: Nomor urut/ PKM-MD/2020
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

INDIKATOR MUTU ADMINSTRASI DAN MANAJEMEN

Jenis
No Indikator
Pelayanan Standar
1. Administra Adanya dokumen mutu yang terkendali 100%
si dan Pola Ketenagaan terpenuhi 80%
Manajemen
Adanya daftar urutan kepangkatan 100%
karyawan

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100%

pangkat

Ketepatan upaya pencatan dan 100%

Pelaporan Puskesmas
 INDIKATOR MUTU KLINIS

Indikator
N Jenis Kriteria Indikator Nilai
O Pelayanan
1 UGD Input 1. Pemberi pelayanan di Unit 100%
Gawat Darurat bersetifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/
GELS) yang masih berlaku
Proses 2. Jam pelayanan buka gawat 24 Jam
darurat
3. Waktu Tanggap pelayanan ≤ 8 menit
dokter digawat darurat terlayani
setelah
pasien
datang
Output 4. Ketepatan pelaksanaan ≥ 90 %
triase
Outcom 5. Kepuasan Pasien ≥ 70 %
e
2 Pelayanan Input 1. Kesediaan Dokter sesuai 100%
Rawat jalan standar permenkes No. 75/
2014
Proses 2. Jam Buka pelayanan Jam buka
dengan ketetentuan 07.30 s/d
13.00 WIB,
Jam
Pelayanan
08.00 s/d
12.00 WIB
setiap hari
kerja
kecuali
jum’at Jam
Buka
07.30 s/d
11.00 WIB,
Jam
Pelayanan
08.00 s/d
10.30 WIB,
Sabtu
Jam Buka
07.30 s/d
12.00WIB,
jam
Pelayanan
08.00 s/d
11.30 WIB
3. Waktu Tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
Out put 4. Peresepan Obat sesuai 100%
Formularium
Out 5. Kepuasan pasien ≥ 80 %
came
3 Pelayanan Input 1. Pemberi Pelayanan Rawat Sesuai
Rawat Inap inap perhitunga
n pola
 ketenagaan
2. Tempat tidur dengan 100%
pengaman
3. Kamar mandi dengan 100%
pengaman pegang tangan
Proses 4. Dokter sebagai penanggung 100%
jawab Pasien rawat inap
5. Kejadian infeksi Nasokomial ≤9%
6. Tidak adanya kejadian 100%
pasien jatuh yang berakibat
cacat atau kematian
Output 7. Kejadian pulang atas ≤5%
permintaan sendiri
8. Pasien dirawat lebih dari 5 ≤5%
hari
Outcam 9. Kepuasan Pasien ≥90 %
e
4 Persalinan Input 1. Ketersedian tenaga dokter 100%
dan bidan untuk
pertolongan persalinan
normal
2. Ketersediaan Tim Poned 100%
Proses 3. Pertolongan persalianan Sesuai APN
normal
4. Pertolongan persalinan 100%
dengan penyulit dengan
dokter terlatih
Output 5. Tidak terjadi kematian ibu 100%
karna persalinan
Outcom 6. Kepuasan Pasien ≥ 80 %
e
5 Pelayanan Input 1. Penanggung jawab 100 %
Laboratoriu Laboratorium sesuai
m dengan permenkes 75/2014
2. Fasilitas dan peralatan 100%
laboratorium sesuai
Permenkes no 75/ 2014
Proses 3. Waktu tunggu hasil ≤120 menit
pelayanan Laboratorium
4. Tidak ada kejadian tertukar 100%
specimen pemeriksaan
5. Kemampuan Mikroskopis Tersedia
TB paru tenaga ,
peralatan
dan reagen
untuk
pemeriksaa
n
mikroskopi
s
tuberculosi
s
Output 6. Tidak adanya kesalahan 100%
pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
7. Kesesuaian hasil 100%
pemeriksaan baku mutu
ekternal
 Outcom 8. Kepuasan pelanggan ≥80%
e
9.

6 Pelayanan Input 1. Pemberi Pelayanan Farmasi Sesuai

Farmasi Permenkes
75/2014
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai
Farmasi Permenkes
75/2014
3. Ketersedian Formularium Tersedia
dan update
paling lama
3 tahun
Proses 4. Waktu tunggu pelayanan ≤ 30 menit
obat jadi
5. Waktu tunggu obat racikan ≤ 60 menit

Output 6. Tidak adanya kejadian 100%

kesalahan pemberian obat
outcome 7. Kepuasan pasien ≥ 80 %
 INDIKATOR MUTU UPAYA PUSKESMAS

Upaya Target
No Jenis Kegiatan
Kesehatan sasaran
1 Promkes 1. Rumah tangga ber-PHBS 7301
2. Desa siaga aktif 14
3. Pos kesehatan desa (POSKESDES) yang 13
beroperasi
4. Sekolah dasar (SD) yang 23
mempromosikan kesehatan
11 Kesehatan 5. Penduduk yang memiliki akses 7575
Lingkungan terhadap air minum berkualitas
6. Air minum yang memenuhi syarat 4552
7. Penduduk yang menggunakan jamban 7575
sehat
8. Rumah yang memenuhi syarat 85,5%
kesehatan
9. Desa yang memiliki sanitasi total 6
berbasis masyarakat
10. Tempat umum yang memenuhi syarat 36
11. Tempat pengolahan makanan 27
memenuhi syarat
12 Kesehatan 13. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 579
Ibu pelayanan antenatalcare (K1)
14. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 579
pelayanan antenatalcare (K4)
15. Jumlah ibu bersalin yang di tolong 555
oleh tenaga kesehatan terlatih (PN)
16. Jumlah ibu nifas yang mendapatkan 555
pelayanan (KF1)
17. Jumlah ibu hamil,bersalin, nifas yang 115
mendapatkan penanganan komplikasi
kebidanan (PK)
13 Kesehatan 18. Jumlah kunjungan neonatal pertama 511
Anak dan (KN1)
Bayi 19. Jumlah kunjungan neonatal lengkap 511
(KN lengkap)
20. Jumlah neonatal komplikasi yang di 78
tangani
21. Jumlah kunjungan bayi 511
22. Jumlah kunjungan anak balita 2104
14 Kesehatan 23. Jumlah murid SD kelas 1 dan 420
Anak setingkat yang mendapatkan penjaringan
Sekolah kesehatan
dan Remaja 24. Jumlah SD dan setingkat yang 23
melaksanakan penjaringan kesehatan
15 Pelayanan 27. Jumlah pasangan usia subur yang 4342
Keluarga menjadi peserta program KB aktif (CPR)
Berencana
16 Upaya 28. Baliata di timbang berat badannya 2014
perbaikan 29. Balita gizi buruk yang mendapatkan 9
gizi perawatan
masyarakat 30. Balita 6-59 bulan yang mendapatkan 1680
kapsul Vit A
31. Bayi usia 0-6 bulan yang 213
mendapatkan ASI ekslusif
32. ibu hamil yang mendapatkan 90 583
tablet fe
33. Rumah tangga yang menggonsumsi 512
garam beryodium
17 TB Paru 34. Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) 32
BTA positif
35. Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) 32
BTA negative rontgen positif
18 Malaria 36. Penderita malaria klinis yang diobati 15
37. Penderita + (Positif) malaria yang di 6
obati sesuai standar
19 Pelayanan 43. Bayi yang mendapatkan imunisasi 505
Imunisasi Hepatitis B (HB-0)
44. Bayi yang mendapatkan imunisasi 505
BCG
45. Bayi yang mendapatkan imunisasi 505
POLIO
46. Bayi yang mendapatkan imunisasi 505
DPT/HB
47. Bayi yang mendapatkan imunisasi 505
Campak
48. Anak usia SD yang mendapatkan 505
imunisasi campak
49. Anak usia SD yang mendapatkan 524
imunisasi DT (difteri dan tetanus)
50. Anak usia SD yang mendapatkan 564
 imunisasi Td
51. imunisasi tetanus toxoid (TT) 6879
pada wanita usia subur
52. Desa universal chil immunization 18
(UCI)

20 Diare 53. Penemuan kasus diare di Puskesmas 1245

dan Kader
54. Kasus diare ditangani oleh puskesmas 523
dan kader dengan oral rehidrasi
55. Kasus diare di tangani dengan 6
rehidrasi intervensi
21 Ispa 56. Penemuan kasus pneumonia dan 81
pneumonia berat oleh puskesmas dan
kader
22 Demam 57. Angka bebas jentik ABJ 3
Berdarah 58. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi 3
Dengue PE
23 Pencegaha 59. Kasus PMS yang di obati 4
n dan 60. Kasus yang mendapat penanganan 2
Penanggula HIV/AIDS
ngan PMS
dan
HIV/AIDS
25 Rabies 63.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 13
64. Vaksin terhadap kasus gigitan HPR 13
yang berindikasi

KEPALA UPT PUSKESMAS MANDIANGIN,

dr. SAT JOGA WIDI NUGROHO

NIP 19650303 2009070 1 001
Aturan Penulisan Peraturan/ Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
1. Memakai Kertas ukuran HVS/ F4 70 gram (pada dokumen soft copy
menggunakan legal) dengan Kop Surat UPT Puskesmas
2. Jenis huruf bookman old style
3. Nomor ditulis sesuai Sistem penomoran UPT Puskesmas
4. Spasi 1 atau 1,5 disesuaikan dengan kebutuhan
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 3 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 3 cm
d. Batas bawah : 3 cm
6. Jabatan Pembuat Keputusan ditulis dengan huruf bookman old
style 12
Komponen Kebijakan:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
MANDIANGIN
b. Nomor : Ditulis sesuai dengan sistem penomoran Nomor
urut dokumen / PKM-MD / Tahun
c. Judul : Ditulis judul Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Mandiangin tentang (dengan huruf Bookman Old style
Besar/Kapital)
d. Instansi keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah
margin diakhiri dengan tanda koma(,)
2. Konsideran , meliputi:
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan dibagian
kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan katan
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca(;)
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingakatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat’’ diletakkan dibagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan
tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2,dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)

3. Diktum:
a. Diktum ‘’ MEMUTUSKAN’’ ditulis simetris ditengah, seluruhnya
dengan huruf kapital.
b. Diktum Menetapakan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan ( kepala UPT
puskesmas) huruf / kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital
diakhiri tanda baca titik (.).

4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,misalnya:
Kesatu:
Kedua:
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan Surat Keputusan
pengundangan Keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan pembuat Keputusan,
c. Tanda tangan pejabat,dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani ‘’tanpa’’ Gelar
dan NIP
1. Penandatanganan:

Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mandiangin

ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Mandiangin, dituliskan nama
‘’dengan’’ gelar dan NIP dengan HURUF KAPITAL.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas
Mandiangin ‘’dengan’’ Gelar dan NIP