Nama

Hari/ Tgl
No.

I. Kelengkapan Resep
1. Nama, alamat, SIP dokter :
2. Tempat dan tanggal Resep :
3. Obat, jumlah obat, dan mf :
4. Signatura :
5. Paraf dokter :
6. Nama dan umur pasien :
7. OTT :
8. Usul : Pemakaian Maksimal Sehari ? .........
Komposisi/ Resep standar :
Ambroxol Tablet (ISO vol ..... Halaman .....)
Tiap Tablet Mengandung ...........................

II. Monografi

Nama/Bahan obat GOLONGAN TM Kelarutan

NO Kegunaan
Berkhasiat N K B 1X 1H
1 Aminophylin Obat Sesak Napas √ ..... ..... -
2 Ambroxol Obat Batuk √ ..... ..... -
Pengencer Dahak

III.Perhitungan Penimbangan
1) Aminophylin 100 mg x 10 = 1000 mg = .....
2) Ambroxol Tablet 1 x 10 = 10 tablet

IV. Perhitungan TM :
TM Aminophylin ( .... /.... )
10 dalam R
U/ 1 X = x ..... = .... Persentase : 1 x = x 100 % =
20 dalam U
10 dalam R
1 Hr = x ..... = ..... 1 Hr = x 100 % =
20 dalam U
R/ 1 X = 100 mg
1 Hr = 100 mg x .... = .....

V. Penimbangaan :
- Aminophylin = ......
- Ambroxol Tablet = 10 tablet

VI. Pembuatan:
1) Setarakan timbangan
2) Timbang bahan bahan
 3) .........................

VII. Penyerahan

- Wadah : Pot Kaca

- Label : NI
- Etiket : Putih / Biru
- Pro : Fani
- Signa : Jika diperlukan 1 bungkus maksimal ..... x sehari
- Kegunaan : Obat Batuk dan sesak napas

APOTEK SMK FARMASI BHUMI HUSADA

Jl. Penganten Ali No. 6A Ciracas
Apoteker : Retno Fitriati, S.Si, M.Kes, Apt
No : Tgl :

Nama

signa