Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris yang sah dari almarhum ................,
yang meninggal dunia pada hari ............. tanggal ............. di Rumah Sakit MARDI WALUYO
METRO, Surat Keterangan Kematian Penduduk No. .............. tanggal .................

I. Nama : .................
Alamat : ............................
Hubungan Keluarga : ...................

Menguasakan kepada :
II. Nama : ..................
Alamat : ...............
............
Hubungan Keluarga : ............

Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat untuk mencairkan Tabungan ..................... atas
nama .................. (Almarhum) di BANK ................. Cabang ............. Bank .............. Indonesia.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa

.............. .............
Mengetahui
Kepala Desa .............

No :
Tanggal :

......................

Anda mungkin juga menyukai