SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MELAKUKAN TINDAK PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ahmad Syukri Harahap

Tempat/Tgl Lahir : Simpang Panigoran/ 22 Januari 1993

NIK : 1223062201930002

Alamat : Lingkungan III Simpang Panigoran. Kelurahan Aek

Kota Batu. Kecamatan Na IX-X, Labuhanbatu Utara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah melakukan tindak pidana atau
kegiatan kriminal apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk memenuhi persyaratan dalam
rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi PPDS di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara periode Mei 2020. Apabila dikemudian hari diketahui isi pernyataan saya ini
tidak benar, maka saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul, baik secara
hukum maupun administratif.

Medan, 28 Mei 2020

Yang membuat pernyataan,

dr. Ahmad Syukri Harahap