nama ; SELVI OCTARIA

kelas ; 1 G KONFERSI
NIM ;2020206203449P

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M

DENGAN GASTRITIS
DI RUANG PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG
SEPULAU RAYA

FORMATPENGKAJIAN

Ruang : PENYAKIT DALAM

No.MedicalRecord : 053444

TglPengkajian : 30/10/2020

Pukul : 10,30 WIB

A. DATADASAR

1. DATADEMOGRAFI

a. Identitas Pasien

A. Pasien

1) Nama klien : Tn. M

2) Umur : 30 TH
3) Jenis kelamin : Laki-Laki
4) Status Perkawinan : Menikah
5) Agama : Islam
6) Suku : lampung
7) Pendidikan : SLTA
 8) Pekerjaan : WIRASWASTA
9) Alamat : gunung sugih
10) Tanggal Masuk : 3/12/20
11) No RM :3349
12) Diagnosa Medis : typoit
13) Tanggal Pengkajian : 4/12/20

b. Sumber Informasi : Klien / Keluarga

1) Nama : TN M

2) Umur : 30 TH

3) Pendidikan : SLTA

4) Pekerjaan : WIRASWASTA

5) Alamat : gunungsugih lampung tengah

6) Hubungan dengan pasien: pasien

2.RIWAYATKESEHATAN

a. Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik) :

Klien datang ke RSUD Demang Sepulau Raya diantar oleh keluarganya pada
tanggal 3 DESEMBER 2020, pukul 09,30 WIB,pasien mengeluhkan nyeri pada
perut kanan atas.sakit yg di rasakan hilang timbul.seperti tertusuk2 pasien
mengatakan haus dan lemahdan lidah nya terasa pahit .pasien terlihat
gelisah Dari hasil pemeriksaan fisik di dapatkan hasil TD: 100/60 mmHg, N:
78x/mnt, RR: 24x/mnt, S: 37°C, kemudian klien mendapat terapi IVFD asering
20tpm, ceftriaxon 1gr/12 jam (IV), ranitidine 1 ampul /8 jam, vit b 1 ampul/12
jam obat tablet parasetamol 3x1 ,asam mefenamat 3x1 antasid sirup 3x1
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/RiwayatPenyakitSekarang:

1).Keluhan Utama: neyeri perut bagian kanan atas

Saat dilakukan pengkajian tanggal 3/12/2020, klien mengatakan nyeri pada

perut bagian kanan atas klien mengatakan nyeri hilang timbul

2).Keluhan penyerta :

- Klien mengatakan lemah

- Klien mengatakan lidah terasa pahit

c. Riwayat Kesehatan Lalu:klien memiliki penyakit gastritis sejak 10 th yg lalu

d.Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan.

e. Riwayat Psikososial–spiritual:

1) Psikologis

klien mengatakan menyukai semua bagian anggota tubuhnya, klien

mengatakan adalah ayah yang bekerja sebagai tani yang bertanggung jawab,
klien mengatakan selalu mendapat dukungan dari keluarga, tetangga dan
orang-orang skitanya untuk kesembuhan klien.

2) Sosial

Klien mengatakan selalu mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat sekitar

rumah. Saat ini klien hanya dapat berkomunikasi dengan orang yang ada di
ruang perawatan, klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi

3) Spiritual
 Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melakukan ibadah sholat 5
waktu. Saat ini klien tidak melakukan sholat dank lien hanya berdoa untuk
kesembuhannya.

f. Pengetahuan Pasien&Keluarga :

Klien dan keluarga mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang di

deritanya. Klien mengatakan sudah tau tentang makanan yang di batasi, Klien
mengatakan sudah mengikuti diit anjuran dokter.

g. Lingkungan :

Klien mengatakan lingkungan rumah klien bersih, tidak ada polusi udara, dan
jauh dari bahaya yang mengancam kondisi kesehatan, klien mengatakan
sehari-hari klien hanya bertani di kebun namun tidak seaktif dulu karna
penyakitnya.

h. Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saatsakit:

No Pola Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit

1 Pola nutrisi Klien mengatakan Klien mengatkan
makan 3x sehari nafsu makan klien
dengan nafsu makan berkurang, klien
klien baik dengan jenis mengatakan hanya
makanan lauk pauk, makan ¼ porsi (+/-
sayuran, dan buah. 3-4 sendok) yang
Klien mengatakan disediakan RS. Klien
menyukai semua jenis mengatakan mual,
makanan, klien klien mendapatkan
mengatakan tidak diit MB (makanan
memiliki riwayat alergi biasa)
makanan.
2 Pola cairan Klien mengatakan Klien mengatakan
minum melalui oral +/- minum +/- 4-5
 5-7 gelas/hari dengan gelas/hari, dengan
volime 500cc. dengan volume pergolas +/-
jenis mimuman yaitu air 240cc, klien minum
mineral, dan klien air mineral, jumlah
mengatakan selain air volume total
mineral juga minum 1200cc/hari, klien
teh,dll, tapi jarang terpasang infused
IVFD ashering 20tpm
dngan total cairan
1440cc/hari
3 Pola eliminasi Klien mengatakan BAK Klien mengatakan
4-5x dalam sehari BAK +/- 5-6x/hari
dengan jumlah dengan volume +/-
1000cc/hari,warnanya 250cc dengan waktu
kuning,klien tidak yang tidak tentu,
mempunyai keluhan total BAK klien +/-
saat BAK. 1500cc/hari, warna
Klien mengatakan BAB urine kuning, klien
1-2x/hari, dengan tidak mempunyai
waktu tidak tentu, keluhan BAK, klien
warna feces kuning, mengatakan belum
baunya khas, BAB selama di rawat
konsistensi feces lunak, di RS
tidak ada keluhan saat
BAB, Klien tidak
menggunakan obat
pencahar
Balance cairan vtts x volume Intake =
Tpm = waktu
Infuse + minum
20 x v
20 = 24 x 60 = 1440 + 1200
=2640cc/hari
20 x v
20 = 1440 Output =

20 = 1440cc/hari = BAB + BAK + IWL

= 0 + 1500 + 1110
IWL = 15 x BB = 2610
= 15 x 74
= 1110 Balance Cairan
 = Intake – output
= 2640 – 2610
= + 30
4 Pola Personal Klien mengatakan Klien mengatakan
Hygne mandi 2x sehari yaitu mandinya hanya di
pagi dan sore hari, washlap 2x/hari
menggunaan sabun, pada pagi dan sore
klien menggosok gigi hari, selam di RS
2x/hari, klien klien belum pernah
mengatakan mencuci mencuci rambut
rambut 2 hari sekali dank lien
setiap klien mandi, mengatakan
dank lien mengatakan menggosok gigi
sering memotong 1x/hari hanya pada
kukunya jika sudah pagi hari.
panjang.
5 Pola istirahat Klien mengatakan tidur Klien mengataan
8 jam sehari yaitu 2 jam mengalami susah
pada siang hari dan tidur, klien tidiur
6jam pada malam hari malam +/- 3-4jam
dikarenakan sakit
kepala sehingga
klien sering
terbangun di malam
hari dan tidur siang
+/- 2 jam. Klien tidak
memiliki kebiasaan
sebelum tidur
6 Pola aktivitas Klien mengatakan Klien mengatakan
dan latihan melakukan aktivitasnya hanya istirahat di
dengan mandiri, klien tempat tidur saja,
mandi, menggunakan klien mengatakan
pakaian dilakukan kepala terasa pusing
secara mandiri. Dan apabila klien
klien mengatakan tidak beraktivitas.
pernah olah raga klien
hanya beraktivitas
mengurus kebun, pada
waktu luang klien
gunakan untuk
 berkumpul dengan
keluarga.
7 Pola kebiasaan Klien mengatakan Klien mengatakan
yang tidak pernah merokok selama di RS klien
mempengaruhi setelah tau akan tidak pernah
Kesehatan penyakitnya, klien merokok ataupun
tidak pernah minum- minum-minuman
minuman beralkohol beralkohol dank
dank lien tidak lien tidak
mengalami mengalami
ketergantungan obat ketergantungan
obat.

3.PENGKAJIAN FISIK

a.Pemeriksaan umum:

Kesadaran : Composmentis

TD : 100/80

Nadi : 95x/menit

Pernafasan : 26x/menit
Suhu : 36,5 celcius
TB : 172 cm
Bb : 52 kg
b.Pemeriksaan fisik persystem
1).SistemPenglihatan:
Bentuk mata klien simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva ananemis,
seklera anikhterik, reaksi pupil miosis saat di beri rangsangan cahaya dan
midriasis saat di jauhkan dari cahaya. Klien dapat membaca papan nama
perawat pada jarak 30cm, klien tidak menggunakan alat bnatu penglihatan,
tidak terdapat nyeri dan tekanan pada daerah mata, pandangan tidak tajam
dan kabur terdapat lingkaran mata hitm.
2).SistemPendengaran:
 Bentuk telinga anata kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan pada tulang mastoid, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak
terdapat serumen, tidak ada obstruksi, benda asing, dan cairan yang keluar
dari dalam telinga, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
3).SistemWicara:
Tidak ada kesulitan/gangguan dalam berbicara dan klien dapet
berkomunikasi dengan baik.
4).SistemPernafasan:
Bentuk dada simetris, namun klien merasakan Sesak nafas, RR:24x/mnt,
irama tidak teratur, suara nafas wheezing, klien menggunakan alat bantu
pernafasan (O2)
5).Sistem Kardiovaskuler:
a) Sirkulasi perifer
Frekuensi nadi 95x/mnt, irama tidak teratur, denyut nadi kuat,tidak ada
idstensi vena jugularis, kulit teraba hangat, warna kulit kemerahan, CRT
2 detik, tidak terdapat edema.
b) Sirkulasi jantung

Denyut apical 100x/mnt,irama tidak teratur, bunyi jantung Lub Dup,

tidak ada kelaian bunyi jantung, klien mengatakan keluar keringat
dingin pada malam hari dan tidak ada pembesaran vena jugularis.

6).SistemNeurologi:

a) Kesadaran composmentis GCS: 15 (E: 4, V: 5, M:6).

b) Pemeriksaan reflek :

- Patologis

Reflex babinski

Kaki kanan (-)

Kaki kiri (-)

- Fisiologis
 Reflex bisep (+)

Reflex trisep(+)

Reflex patella (+)

7).SistemPencernaan:

Keadaan mulut klien bersih, klien tidak mengalami kesulitan dalam

menelan, bising usus 8x/mnt, klien tidak asites, saat di palapsi, terdapat
nyeri tekan pada ulu hati, tidak teraba masa dan tidak teraba adanya
pembesaran hati, klien mengeluh nyeri pada perut di bagian atas, saat
diperkusi bagian lambung terdengar suara timpani, tidak ada luka post
oprasi

8). Sistem Immunology:

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

9).Sistem Endokrin:

Tidak terdapat luka, nafas klien tidak berbau keton/ yang menyengat,
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

10).Sistem Urogenital:

Tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan saat palpasi
pada kandung kemih, klien tidak memakai kateter, genetalia klien tidak
teruji.

11).Sistem Integumen:

Kulit Klien tidak terdapat luka, tidak ada dekubitus, dan tidak ada luka
bekas oprasi, tidak ada tanda-tanda perdarahan

12).Sistem Muskuloskeletal:

Klien tidak mengalami keterbatasan dalam gerak, tidak ada kelainan

bentuk tulang, tonus otot klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu
pergerakan, kekuatan otot :
 555 5555
5

555 5555
5

4.PEMERIKSAANPENUNJANG

a.Pemeriksaan Diagnostik

Pada tanggal 01 oktober 2020 pemeriksaan EKG

b.Pemeriksaanlaboratorium

No Jenis Hasil Nilai Normal Keterangan

Pemeriksaan
1 Hb 15.1 13.2 - 17.3 NORMAL
2 Eritrosit 5.16 4.4 – 5.9 NORMAL
3 Jumlah leokosit 25.18 3.8 – 10.6 TIDAK NORMAL
4 MCV 91 80 – 100 NORMAL
5 MCH 29 26 – 34 NORMAL
6 Jumlah trombosit 382 150 – 440 NORMAL
7 GDS 185 60 - 200 NORMAL
8 Ureum darah 22.20 20.0 – 50.0 NORMAL
9 Kreatinin darah 0.66 0.62 – 1.1 NORMAL
10 SGOT (AST) 27 15 – 37 NORMAL
11 SGPT (ALT) 26 0 - 50 NORMAL

5.PENATALAKSANAAN

a.Penatalaksanaan Medis (Therapi obat,Opeb.Penatalaksanaan Keperawatan

Saat pengkajian)
N Terapi Dosis Pemberian
o Injeksi 10 oktober 2020 11 oktober 2020
P S M P S M
1 IVFD 20tts/mnt 09.00 21.00 09.00 21.00
Ashering
2 Omeperazol 40mg/24jam/IV 21.00 21.00
3 Ceftriaxon 1gr/12jam/IV 06.00 21.00 06.00 21.00
4 Codein 10mg/8jam/PO 06.00 14.00 21.00 06.00 14.00 21.00
5 As. Folat 5mg/12jam/PO 06.00 21.00 06.00 21.00
6 Aminofilin 200mg/8jam/PO 06.00 14.00 21.00 06.00 14.00 21.00

7 Sucralfat 500mg/8j/PO 06.00 14.00 21.00 06.00 14.00 21.00

syrup

6. RESUME KONDISI KLIEN (Saat di IGD dan saat pengkajian)

Hari/Tgl Masalah Penatalaksanaan Evaluasi Hasil

obat
Rabo 28 Klien dating ke RSUD - IVFD asering S: - Klien mengatakan
oktober Demang Sepulau Raya 20tpm Sesak nafas
2020 diantar oleh
pukul keluarganya pada -omeperazol O: - klien tampak
(04.30) tanggal 06 oktober 40mg/24 jam (IV) kesulitan bernafas
2020 pukul 04.00 WIB -Klien tampak lemas
dengan keluhan sesak -ceftriaxon 1gr/12 -TD: 100/80mmH
nafas + 1 jam SMRS, jam (IV) - N: 98x/mnt
klien mengatakan mual, - RR: 26x/mnt
klien memiliki riwayat - codein 10mg/8 - S: 36,5°c
asma 30th yang lalu jam (P.O) - Spo2: 85%
sudah berobat dan (memakai O2, 3-
sekarang penyakit - asam folat 5mg/ 6ltr, dengan nasal
berlanjut, dari hasil 12 jam (P.O) kanul)
pemeriksaan fisik
didapatkan hasil: - aminofilin A: - Masalah
TD: 120/80mmHg, N: 200mg/8jam (P.O) keperawatan
95x/mnt, RR: 26x/mnt, belum teratasi
S: 36,5°c, lalu pasien - sucralfat syrup
dipindahkan keruang 500mg/8 jam (P.O) P: - lanjutkan
subing (paru) untuk intervensi
 dilakukan perawatan
lebih lanjut.
Ditemukan masalah
keperawatan:
- Pola nafas tidak efektif
b.d penurunan ekspansi
paru.

Kamis 29 Pada saat pengkajian - IVFD asering S: - Klien mengatakan

oktober pada tanggal 11 20tpm Sesak nafas
2020, oktober 2020 pukul
pukul 14.00 WIB klien -omeperazol O: - klien tampak
(15.00) mengatakan sesak 40mg/24 jam (IV) kesulitan bernafas
nafas, sesak dirasakan -ceftriaxon 1gr/12 -Klien tampak lemas
sejak + 5 hari yang lalu, jam (IV) -TD: 90/70mmH
klien mengatakn sesak - N: 100x/mnt
bertambah ketika - codein 10mg/8 - RR: 24x/mnt
beraktivitas dan jam (P.O) - S: 36,5°c
berbicara terlalu lama, - Spo2: 92%
klien mengatakan mual, - asam folat 5mg/ (memakai O2, 3-
nafsu makan 12 jam (P.O) 6ltr, dengan nasal
berkurang,klien kanul)
mengatakn susah tidur, - aminofilin
saat dilakukan 200mg/8jam (P.O) A: - Masalah
pemriksaan fisik keperawatan
didapatkan hasil: TD: belum teratasi
90/70mmHg, - sucralfat syrup
N:100x/mt, RR: 500mg/8 jam (P.O) P: - lanjutkan
24x/mnt, S: 36.5°c. intervensi
Ditemukan masalah
keperawatan:- pola
nafas tidak efektif
berhubungan dengan
penurunan ekspansi
paru.

B.DATA FOKUS :

*Data Subjektif :
 -Klien mengatakan sesak nafas
-Klien mengatakan sesak ketika batuk
-Klien mengatakn tidak bisa tidur
-Klien mengatakan mual
-Klien mengatakan nyeri dada
-Klien mengatakan nyeri sperti tertusuk-tusuk
-Klien mengatakan saat diberi rentang respon nyeri 1 – 10 klien
menunjuk angka 6 sebagai indicator nyeri

*Data Objektif :

- TD : 100/80
- N : 95x/mnt
- RR : 26X/mnt
- klien terlihat lemas dan pucat
- klien tampak susah dalam bernafas
- klien di beri O2
- klien tampak meringis menahan nyeri

C. ANALISA DATA

N Data Masalah Etiologi

o
1 Ds : Pola nafas tidak Penurunan ekspansi
- Klien mengatakan sesak efektif paru
nafas
- Klien mengatakan sesak
bertamabah ketika
beraktivitas dan berbicara
terlalu sering
- Klien mengatakan
sesaknya berkurang ketika
klien posisi setengah
duduk
Do :
- Klien terlihat kesulitan
bernafas
- Klien terlihat lemas
- Klien terpasang O2 (3-5ltr,
 menggunakan nasal kanul)
- TD: 90/80mmHg
- RR: 24x/m
2 Do: Bersihan jalan Penumpukan cairan
- Klien mengatakan nyeri nafas tidak (hemaptoe)
dada ketika batuk efektif
Do:
- Klien terlihat lemas
- Klien tampak pucat
- N: 100x/mnt
3 Ds: Resiko Peningkatan asam
- Klien mengatakan mual perubahan lambung
- Klien mengatakan tidak nutrisi kurang
nafsu makan dari kebutuhan
- Klien mengatakan hanya tubuh
makan sedikit ¼ porsi dari
yang di berikan di RS
Do:
- Klien tampak mual
- Klien hanya makan ¼ porsi
yang diberikan RS
- Mukosa klien tampak
kering
- Nafsu makan klien
berkurang