PENGADILAN TATA USAHA NEGARA SERANG

Jalan Syech Nawawi Al Bantani No. 3 Km. 5, Kelurahan Banjarsari

Kecamatan Cipocok Jaya, Kota Serang, Provinsi Banten
Telepon/Fax (0254) 214085 – 214855
e-mail : ptun.serang@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN

Jenis Permohonan : ☐ Kartu Pegawai dan Kartu Pegawai ☐ Izin Belajar

Elektronik (KPE)
☐ KARIS / KARSU ☐ Izin Ke Luar Negeri
☐ Kartu Taspen ☐ Pemeriksaan Setempat (PS)

IDENTITAS PEMOHON :
Nama : ……………………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………………
Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
No. Telp. : ……………………………………………………………………………………

(* Permohonan KPE, KARIS/KARSU, dan TASPEN Hanya Mengisi Identitas Pemohon

☐ Khusus Untuk Izin Belajar

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada :

 Lembaga Pendidikan : ……………………………………………………………………………………

 Alamat Lembaga Pendidikan : ……………………………………………………………………………………
 Lama Belajar : ……………………………………………………………………………………
 Jenjang Pendidikan : ……………………………………………………………………………………

☐ Khusus Untuk Izin Ke Luar Negeri

Dengan ini mengajukan permohonan izin ke luar negeri dengan tujuan :

 Negara Tujuan : ……………………………………………………………………………………………..

 Berangkat : ……………………………………………………………………………………………..
 Kembali : ……………………………………………………………………………………………..
 Tujuan ke Luar Negeri : ……………………………………………………………………………………………..

☐ Khusus Untuk Pemeriksaan Setempat (PS)

Dengan ini mengajukan izin untuk melakukan Pemeriksaan Setempat (PS) :

 No. Perkara : ……………………………………………………………………………………………..

 Nama Majelis : 1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..
 Tanggal / Waktu : ……………………………………………………………………………………………..
 Lokasi : ……………………………………………………………………………………………..

Demikian permohonan ini saya perbuat, untuk izin dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Serang, …………………………
Hormat saya,

……………………………………
NIP. ……………………………..