YAYASAN CAHAYA HARAPAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) CAHAYA HARAPAN TAYAN

Alamat: Jln. Trikora No. 130 Pulau Tayan; Kecamatan Tayan Hilir;
Kabupaten Sanggau; Kalimantan Barat 78564
NSS: 32.2.61.03.11.001 email: smkchtayan@yahoo.co.id NPSN: 30101951

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SEKOLAH

MENJALANKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
Ketersediaan Keterangan
No. Uraian Tidak (diisi dengan jumlah kalau tersedia dan
ada
ada alasan kalau belum tersedia)
Tempat cuci tangan dengan air mengalir
1
diluar/didepan masing-masing kelas
Sabun pembersih tangan di setiap tempat cuci tangan
2
atau hand sanitizer
3 Masker untuk peserta didik dan guru
4 Thermogun (pengukur suhu tubuh tembak)
5 Pembasmi kuman (disinfektan)
6 Alat semprot disinfektan
7 Face shield/pelindung wajah (tidak wajib)
8 Toilet bersih
Koordinasi dengan pelayanan kesehatan seperti
9
Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit atau lainnya
Persetujuan dari orang tua/wali peserta didik dan
10
komite sekolah
Satgas/Kader penegak protocol kesehatan sekolah
11
(tingkat sekolah)
Tanda jaga jarak 1,5 meter dan berisi maksimal 20
12
peserta didk per kelas
13 Tanda jaga jarak di tempat cuci tangan
14 Tanda jaga jarak di tempat parkir sekolah
Tanda jaga jarak pada saat kumpul di halaman
15
sekolah
16 Tanda area wajib masker di sekolah

Dengan ini saya Kepala SMK Cahaya Harapan Tayan menyatakan bahwa pengisian sesuai dengan kondisi real di Sekolah
dan saya bertanggung jawab penuh terhadap data tersebut.

Tayan, 5 September 2020

Kepala Sekolah,

GI. SUSANA CION, M.Pd

NIP. -

Mengetahui
Pengawas Sekolah, Ketua Komite Sekolah,

Drs. FERRY RUDI JAYANTO FINLY MARKUS

NIP. 19641013 199003 1 011 NIP. -
SURAT PERNYATAAN KETUA KOMITE
 SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) CAHAYA HARAPAN TAYAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FINLY MARKUS

Pekerjaan : Karyawan Perusahaan
Alamat : Dsn. Embaloh; Ds. Tanjung Bunut; Kec. Tayan Hilir; Kab. Sanggau

Berdasarkan surat pernyataan dari orang tua peserta didik SMK Cahaya Harapan Tayan dan daftar periksa kesiapan
sekolah menjalankan pembelajaran tatap muka, saya selaku ketua Komite Sekolah SMK Cahaya Harapan Tayan
memberikan rekomendasi kepada Kepala Sekolah untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran Tatap Muka yang
dijalankan dengan memperhatikan secara ketat Protokol Kesehatan Covid-19.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tayan, 5 September 2020

Ketua Komite,

Materai
6000

FINLY MARKUS
NIP. -

Saksi Perwakilan Orang Tua/Wali Peserta Didik

1. Jurusan Akuntansi :

2. Jurusan Pemasaran :

3. Jurusan TKJ :

4. Jurusan TBSM :