SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK ‘Yang bertanda tangan di bawah ini ‘Nama RUSTAMADI, SH, MM NIP 19630202 198502 1 001 Pangkat/golongan ruang/TMT. : Pembina Tk. 1/IVb/(01-04-2017 Jabatan Kabid Adpin Unit Kerja Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Tengah Menyatakan bahwa Nama URIP RAHAYU, S.Sos, M1LKom NIP 19851015 201001 2.026 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tingkat I IIl/b / 1 April 2014 Jabatan Penyuluh KB Abli Muda Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Tengah ‘Telah melakukan kegiatan pelayanan Program KKBPK sebagai berikut Satan] Jumlah [Angka] Jumlah No} Uraian Kegiatan Tanggal Hasil_ | Volume |Kredit] Angka | Keterangan/bukti fisik Kegiatan| Kredit 1, [Melakukan persiapan fasilitasi [14 Januari 2019 |Laporan | 7 | 006] 0.42 Laporan; lamp 11a pelayanan KKBPK di tingkat |Visum; lamp 1.1b |daerah kabupaten/kota 13 Januari 2019 [Laporan; lamp 1.2a LVisum; lamp 1.2 17 Februari 2019 [Laporan; lamp I.3a Visum; lamp 1.3b 18 Maret 2019 Laporan; lamp 1.4a Visum; lamp 1.4b 19 Maret 2019 [Laporan; lamp 1.5a [Visum; lamp 1.5b [05 Apri 2019 [Laporan; lamp 1.63 LVisum; lamp 1.6b [24 Juni 2019 [Laporan; lamp 17a LVisum; lamp 1.7b 2, [Melaksanakan fasiitast T6 Januari 2019 |Laporan | 13 | 0.06] 0.78 |Laporan, lamp2.1a pelayanan KKBPK di tingkat Visum; lamp 2.16 |daerah kabupaten/kota 17 Januari 2019 [Laporan; lamp 2.2a Visum; lamp 2.2b 14 Februari 2019 Laporan; lamp 23a Visum; lamp 2.36 18 Februar 2019 [Laporan; lamp 24a Visum; lamp 2.40[20 Februari 2019 19 Maret 2019 [21 Maret 2019 [08 April 2019 15 Mei 2019 [02 Mei 2019 24 Mei 2019 [23 April 2019 [26 Juni 2019 [Laporan, lamp 25a IVisum; lamp 2.56 Laporan; lamp 2.68 LVisum; lamp 2.66 Laporan, lamp 2 7a Visum; lamp 2.7b [Laporan; lamp 2.8a Visum; lamp 2.8b [Laporan; lamp 2.98 Visum; lamp 2.96 [Laporan; lamp 2.10a Visum:; lamp 2.106 [Laporan; lamp 2. 11a Visum:; lamp 2.116 [Laporan; lamp 2.128 Visum; lamp 2.12b [Laporan; lamp 2.134 Visum; lamp 2.136 3, [Memantau ketersediaan alat [03 Januari 2019 Jobat kontrasepsi di fasiltas [4 Februari 1019 [Ol Maret 2019 [02 April 2019 [03 Mei 2019 [11 Juni 2019 [Laporan; lamp 3.1 [Laporan; lamp 3.2 [Laporan; lamp 3.3, “@, [Menyusun rencana Kebutuhan [02 Januari 2019 [Laporan 2 | 006 [012 [Laporan; famp 4.1 alat obat kontrasepsi 02 April 2019. Laporan; lamp 4.2 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Semarang, 28 Juni 2019 dpinPerwakilan BKKBN Provinsi Jawa Tengah