FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIWIYATA KABUPATEN KOTA

SD DAN SMP SEDERAJAT

AMBIL NILAI SEKOLAH

NILAI SEKOLAH NILAI KAB/KOTA

KOMPONEN STANDAR DAFTAR PERTANYAAN
I. PERENCANAAN
GERAKAN PBLHS
I.1. Rencana Gerakan PBLHS disusun
berdasarkan Laporan EDS dan 0 I.1 Rencana Aksi LH sesuai dengan

hasil IPMLH
Laporan EDS Hasil Kajian LH Tidak Keduanya

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

I.2. Penyusunan Rencana

Gerakan PBLHS melibatkan 0 I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Aksi LH :

kepala sekolah, dewan

pendidik, komite sekolah, Komite Dewan Masyarak
peserta didik, dan masyarakat.
Kepala Sekolah Sekolah Peserta Didik ✘ at
Pendidik

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

I.3. Rencana Gerakan PBLHS terintegrasi

dalam dokumen 1 KTSP. 1 I.3. Upaya PPLH dimuat di :

Visi Misi Tujuan Program Pengembangan

Diri
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

I.4.  Rencana Gerakan SPBLH

terintegrasi dalam RPP. 0 I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Konservasi Air

drainase 0 0
Pengelolaan sampah 0 Konservasi Energi 0
Penanaman dan pemeliharaan Inovasi terkait Penerapan PRLH
pohon/ tanaman 0 lainnya berdasarkan hasil IPMLH 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

1 I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH.

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan

PRLH: Isi hanya angka di samping ###
###
Pilih Tingkat Sekolah disamping SD/ SMP/MTs SMA/SMK/M
●
MI A
 ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

KOMPONEN STANDAR
NILAI SEKOLAH
NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN
II. Pelaksanaan
Gerakan
II. 1. Pembelajaran pada mata
pelajaran, ekstrakurikuler 0 II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi :
SPBLH. dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan Kepala Sekolah Orang tua/wali murid
Penerapan PRLH di sekolah: 0 0
Tenaga Pendidik 0 Petugas kebersihan 0
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi, dan Tenaga Kependidikan 0 Petugas keamanan 0
drainase.
Peserta Didik (termasuk Kader
Adiwiyata) 1 ✘ Petugas kantin 0
Unsur Lainnya...(tulis dikotak samping) 0
Unsur Lainnya...(tulis dikotak samping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata Membersihkan ruang kelas/guru/
pelajaran 0 perpustakaan; 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler 0 Mengadakan lomba kebersihan kelas 0
Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
Membersihkan toilet 0 bersih 0

Membersihkan drainase secara rutin; 0 Memperbaiki toilet dan drainase 0

Menguras septic tank jika penuh;
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
Upaya lainnya (Tulis disamping)
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0
Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

1 II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah

Sekolah Bersih Tempat Cuci Tangan Bersih dan Berfungsi

Toilet Bersih dan Berfungsi Drainase Berfungsi

 ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

KOMPONEN STANDAR
NILAI SEKOLAH
NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN
II. PELAKSANAAN
GERAKAN SPBLH.
1. Pembelajaran pada mata
pelajaran, ekstrakurikuler dan 0 II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):

pembiasaan diri yang

mengintegrasikan 0
Menggunakan botol plastik 0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada
Penerapan PRLH disekolah: bekas untuk media tanam mata pelajaran
0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0
Minum tanpa sedotan ekstrakurikuler
b. Pengelolan Sampah Kampanye tidak menggunakan
0
Menyediakan air minum isi ulang 0
plastik
Menggunakan kertas 0bekas 0
sebagai amplop atau Membawa tempat minum dan
pembungkus makan guna ulang;
0 0
Menggunakan amplop berulang Acara sekolah bebas sampah plastik
dan styrofoam
Menggunakan kemasan 0 bekas Makanan dan minuman tanpa 0
dari produk-produk yang dibeli kemasan plastik sekali pakai yang
semaksimal mungkin; dijual di kantin;
0 Membuat loker khusus untuk 0
Menggunakan kemasan bekas dari
produk-produk yang dibeli pengumpulan donasi barang-
semaksimal mungkin; barang bekas dari warga sekolah
0
Menggunakan kertas bolak balik Menggunakan cup kopi plastik 0
untuk buku catatan/notes untuk tempat pensil
0 0
Menggunakan tinta printer isi ulang Makan tanpa sendok plastik
0
Menghabiskan makan dan minum
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)
0
Upaya lainnya (Tulis disamping)

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah

Mengumpulkan dan menyerahkan
sampah spesifik (lampu TL, baterai Penugasan/ penelitian/ praktek
dll) kepada pengelola atau pada mata pelajaran
pengumpul; 0 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
Membuat kompos cair dan padat 0
ekstrakurikuler
0
 Membuat daur ulang sampah kertas 0 Pemilahan Sampah 0

Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0

Kirim sampah plastik ke pemulung/bank 0
sampah sampah

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

Upaya lainnya (Tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.1.b.3 Pihak Yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.):

Peserta Didik Kader Adiwiyata

Petugas Kebersihan

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN
II. PELAKSANAAN
GERAKAN SPBLH.
1. Pembelajaran pada mata
0 II.1.b.4. Jumlah Timbulan Sampah
pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan b.4.1 Jumlah timbulan sampah sebelum melaksanakan Gerakan
Penerapan PRLH disekolah: PBLHS : (..ton/tahun)..isi hanya angka dikotak samping ###
b. Pengelolan Sampah
***Volume sampah sesudah melaksanakan
program Adiwiyata yaitu Volume sampah b.4.2 Jumlah timbulan sampah Setelah melaksanakan Gerakan
1(satu) Tahun Ajaran Sebelum PBLHS : (..ton/tahun)..isi hanya angka dikotak samping
Pengusulan.***

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

c. Penanaman dan
1
II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
pemeliharaan pohon /
tanaman Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan
Penanaman dan Pemeliharaan
● Penanaman

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

 1 II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
Kepala Sekolah 0 Tenaga Pendidik 0

Tenaga Kependidikan
0
0 Peserta Didik (termasuk
Kader Adiwiyata)
Orang tua/wali murid 0
Petugas kebersihan 0

Petugas keamanan Petugas kantin

0 0
Warga lainnya (Tulis
disamping) 0
Warga lainnya (Tulis
disamping) 1

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0
II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara.

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara

(pohon/tanaman), isi kotak disamping (hanya angka)
###

Jumlah warga sekolah (Kepala Sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, Petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin) di isi kotak disamping (Hanya
angka):

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

KOMPONEN STANDAR
NILAI SEKOLAH
NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN

1. Pembelajaran pada mata

0
II. PELAKSANAAN II.1.d. Upaya Konservasi Air yang dilakukan
GERAKAN SPBLH. pelajaran, ekstrakurikuler dan
pembiasaan diri yang
mengintegrasikan Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata 0
Pemanfaatan Limbah air cuci 0
Penerapan PRLH disekolah: pelajaran tangan
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler
0 Penghematan Penggunaan Air 0

d. Konservasi Air Pemanenan Air Hujan 0 Pemanfaatan Limbah air wudhu 0

 Pembuatan Lubang Biopori 0 Pemeliharaan Instalasi air 0

Pembuatan Sumur Resapan 0 Pemanfaatan air sungai 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping) 0

e. Konservasi Energi.
0 II.1.e. Upaya Konservasi Energi yang dilakukan

pemanfaatan sumber energi

Perawatan peralatan listrik 0 terbarukan 0
Penggunaan bahan bakar ramah
lingkungan 0 Sehari tanpa kendaraan
0 bermotor
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak Penugasan/ penelitian/ praktek pada
digunakan 0 mata pelajaran 0

Mengatur suhu AC 24-26 OC; 0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada

ekstrakurikuler 0
Penggunaan peralatan hemat Memanfaatkan cahaya alami
listrik; 0 (matahari) pada siang hari; 0
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0

Upaya Lainnya (tulis disamping) 0
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

f. Inovasi terkait Penerapan

PRLH lainnya berdasarkan 0 II.1.f. Jumlah Karya inovatif pendidik dan peserta didik
terkait penerapan PRLH: (Isi Kotak disamping
hasil IPMLH. Hanya Diisi angka) dan Klik Tombol dibawah
untuk mengisi Tabel Inovasi

###

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

KOMPONEN STANDAR
NILAI SEKOLAH
N DAFTAR PERTANYAAN

II. PELAKSANAAN 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat IL

1 II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar Sekolah:
GERAKAN SPBLH. sekitar Sekolah dan/atau didaerah.
A penanaman dan pemeliharaan pohon di
Bersih bersih sampah dipantai
I 0 luar sekolah 0

K Pemadaman
lahan
kebakaran hutan dan
0
Kampanye tentang bank sampah
0
A Kampanye tentang Konservasi Kampanye tentang Konservasi Air
B Energi 0 0
Upaya Lainnya (tulis disamping)
/ 0
0
K Upaya Lainnya (tulis disamping)
O Upaya Lainnya (tulis disamping) 0
T
A ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)
3 II.2.2.a. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar Sekolah
II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar Sekolah II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah

● Bersih ● Berfungsi ###

Tidak Bersih Tidak Berfungsi

###

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

1 II.2.3.a. Pemilahan dan Pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah

II.2.3.a. Pemilahan sampah di lingkungan II. 2.3.b. Pengelolaan sampah di lingkungan

sekitar Sekolah sekitar sekolah
Terpilah Terkelola dengan 3R ###

● Tidak Terpilah ● Tidak Terkelola ###

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

3. Membentuk jejaring kerja

dan komunikasi. 0 II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga Sekolah, antar Sekolah dan dengan instansi/pihak terkait:

Forum Adiwiyata melalui medsos 0 Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata 0

Pertemuan rutin dengan komite kerja sama dengan bank sampah
sekolah 0 setempat 0
Kerja sama dengan DLH/Dinas
Kehutanan/KPH/pihak terkait lainnya; 0
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
 Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis 0
disamping)
Forum Kerjasama lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

N DAFTAR PERTANYAAN

II. Pelaksanaan Gerakan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan SPBLH.

SPBLH. IL
0 II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan:
A Internalisasi gerakan kepada warga sekolah Pemberitaan aksi, kreasi dan inovasi
gerakan melalui media sosial dan media
I 0 massa 0
Sosialisasi gerakan kepada pihak Kampanye pengelolaan sampah melalui
K terkait 0 3R 0
A Kampanye Konservasi Air 0 Kampanye Konservasi Energi 0
B pameran aksi, kreasi dan inovasi
gerakan
/ 0

K Kampanye dan publikasi lainnya 0

O Kampanye dan publikasi lainnya 0
T Kampanye dan publikasi lainnya 0
A
ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)
0 II.4.2. Media publikasi Gerakan :

Majalah dinding 0 Poster /Slogan 0

Buletin/majalah sekolah 0
Website/blog/fanpage sekolah 0

Pameran 0 Media sosial; 0

Media Cetak 0 Media Elektronik 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

Media Lainnya (tulis disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

 5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata. 0 II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata
Jumlah Kader Adiwiyata (Isi kotak disamping)
0
Jumlah Keseluruhan Peserta Didik (Isi Kotak Disamping)
0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

0 II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata

Kampanye pengelolaan sampah 0 Kampanye Konservasi Air 0

Kampanye Konservasi Energi 0 Aksi Bersih bersih sampah 0
Pembuatan Kompos 0 Normalisasi Saluran Drainase 0
Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman; 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0
Kegiatan Lainnya (Klik dan tulis
disamping) 0

ALASAN PERUBAHAN (Di Isi dikotak samping)

KOMPONEN STANDAR NILAI SEKOLAH

NILAI KAB/KOTA DAFTAR PERTANYAAN
III. Pemantauan & 1. Melaksanakan Pemantauan dan Evaluasi III.1.1 Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:(Tidak dinilai)
Evaluasi Gerakan Pelaksanaan Gerakan PBLHS
SPBLH. Pilih otomatis Angka
3

III.1.2. Rencana Kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana (Tidak dinilai)

Pilih otomatis angka 5

2. Pemantauan dan Evaluasi melibatkan, III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala Sekolah, dewan pendidik, komite
sekolah, peserta didik dan masyarakat Pilih otomatis Angka
●
3

###
0.00