BAB II

LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS AL DR. MINTOHADJO
STATUS PASIEN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AS
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 4 tahun 9 bulan
Tempat/ tanggal lahir : Medan, 29 April 2016
Suku bangsa : Batak
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat : Kp. Guji RT 004/002 Kel. Duri Kepa Kec. Kebon Jeruk

ORANG TUA
Ibu Kandung
Nama : Ny. VMS
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : D3
Suku bangsa : Batak
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Sama
Penghasilan : -

Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung

I. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. VMS di P. Bunyu pada tanggal

10 Januari 2020 pukul 11.00 WIB.
Keluhan utama : Terjatuh dengan posisi kepala terbentur lantai
Keluhan tambahan : Kejang

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD Non-Covid RSAL
Dr. Mintohadjo pada tanggal 09 Februari 2021 pukul 17.00 WIB dengan
keluhan terjatuh dengan posisi kepala bagian depan terbentur lantai 1 jam
SMRS. Pasien sedang bermain di mall, lalu pasien terlihat jatuh
membentur lantai. Sesaat setelah jatuh, pasien kejang kelojotan seluruh
tubuh selama 15 – 20 menit. Saat kejang pasien tidak sadar. Sebelum
kejang, ibu pasien sudah menyadari bahwa anaknya menjadi kurang aktif
dan lebih pendiam dari biasanya sejak pagi hari. Setelah kejang pasien
bengong, dan tidak menyaut bila dipanggil kurang lebih selama 30 menit.
Riwayat muntah menyembur dan nyeri kepala disangkal.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien dalam kondisi sehat, tidak
sedang demam atau didahului demam, tidak sedang menderita sakit
apapun. Ibu pasien hanya merasakan bahwa anaknya menjadi kurang aktif,
sama seperti saat 1 bulan yang lalu dimana pasien kurang aktif dan pada
siang harinya pasien mengalami kejang kelojotan seluruh tubuh, namun
pada saat itu pasien didahului oleh demam tinggi hingga 39o celcius.

B. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit ginjal (-)
Penyakit
Cacingan (-) Diare (-) (-)
jantung
DBD (-) Kejang (-) Darah (-)
Tifoid (-) Morbili (-) Pneumonia (-)
(-)
Otitis (-) Kecelakaan TBC (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Lainnya (+)

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien memiliki riwayat

kejang fokal pada bagian ekskremitas atas kanan saat usia 6 bulan hingga dirawat
di NICU, riwayat kejang yang didahului oleh demam 1 bulan yang lalu dirawat di
RSAL Dr. Mintohardjo selama 7 hari.

C. Riwayat Kehamilan/ Persalinan

Morbiditas kehamilan Anemia (-), hipertensi (-),

diabetes mellitus (-), penyakit
jantung (-), penyakit paru (-),
KEHAMILAN merokok (-), infeksi (-), minum
alkohol (-)

Perawatan antenatal ± 6 kali

Tempat persalinan Rumah Sakit
Penolong persalinan Bidan
Spontan
Cara persalinan
Penyulit: Tidak ada
Masa gestasi Cukup bulan
Berat lahir: 2800 gr
KELAHIRAN
Panjang lahir: tidak ingat

Lingkar kepala: tidak ingat

Keadaan bayi Langsung menangis
Warna Kemerahan
Kelainan bawaan: Tidak ada
APGAR: Tidak ingat
Kesimpulan riwayat kehamilan/persalinan: Perawatan antenatal teratur, pasien
lahir dengan cara persalinan spontan di Rumah Sakit dibantu oleh bidan, dan tidak
terdapat penyulit selama kehamilan dan persalinan.

D. Riwayat Perkembangan

- Pertumbuhan gigi I : 6 bulan (Normal: 5-9 bulan)

- Psikomotor :
Tengkurap : 6 bulan (Normal: 3-4 bulan)
Duduk : 9 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : 12 bulan (Normal: 12-18 bulan)
Bicara : 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)
- Perkembangan pubertas :-
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Tidak terdapat
keterlambatan perkembangan pada pasien.

E. Riwayat Makanan

Umur (bulan) ASI/PASI Buah/ Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0–1 ASI - - -

1–4 ASI - - -

4–6 ASI - - -

6–8 ASI + + +

8 – 10 ASI + + +

10 - 12 ASI + + +
 Jenis Makanan Frekuensi dan jumlah
Nasi / pengganti 3x / hari
Sayur 5x / minggu
Daging ± 4x / minggu
Telur ± 5x / minggu
Ikan ± 4x / minggu
Tahu ± 7x / minggu
Tempe ± 7x / minggu
Susu (Merk/tambahan) -
Lainnya -
Kesimpulan Riwayat Makanan: Pasien minum ASI hingga 6 bulan,
pasien mau mengkonsumsi berbagai jenis makanan, kecuali tahu, dan
pasien mengkonsumsi susu. Pasien makan 3x sehari. Pasien tidak punya
alergi terhadap makanan apapun.

F. Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

Hepatitis B Lahir 2 bulan 3 bulan 4 bulan

Polio 2 bulan 3 bulan 5 bulan 6 bulan

BCG 2 bulan

DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan

Hib 2 bulan 3 bulan 4 bulan

Campak 9 bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar lengkap.

G. Riwayat Keluarga

Jenis Lahir Mati Keterangan

No Usia Hidup Abortus
Kelamin Mati (sebab) Kesehatan

4 tahun 8
1. Laki-laki + - - - sehat
bulan

Kesimpulan corak reproduksi: Pasien anak pertama

 H. Riwayat Pernikahan

Ayah Ibu

Nama - Ny. VMS

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah - 29 tahun

Pendidikan terakhir - D4

Suku Batak Batak

Agama Kristen Protestan Kristen Protestan

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas - -

Riwayat Penyakit Epilepsi -

Riwayat Keluarga: Ayah pasien memiliki riwayat epilepsi sejak usia 10 tahun.

I. Riwayat Lingkungan

Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua pada rumah milik sendiri
dengan ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari air PAM.
Rumah pasien terletak di kawasan yang tidak padat penduduk. Sampah
keluarga setiap harinya ditumpuk di depan rumah dan diambil oleh tukang
sampah.

Kesimpulan Riwayat lingkungan pasien: Pasien tinggal di kawasan tidak

padat penduduk dan sumber air dari air PAM dan air minum dari air galon.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

Keadaan Umum

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Gizi cukup

Data Antropometri

Berat Badan sekarang : 18 kg

Tinggi Badan : 109 cm

Status Gizi

BB/U = -2 SD sampai 0 SD (Berat badan cukup)

TB/U = -2 SD sampai 0SD (Normal)
BB/TB = -2 SD sampai -1 SD (Gizi Cukup)
Kesimpulan status gizi: Dari ketiga parameter yang digunakan diatas
didapatkan kesan gizi cukup.

Tanda Vital
Nadi : 108 x/ menit.
Pernapasan : 26 x/ menit
Suhu : 36,6 o C
SpO2 : 99%

Kepala : normocephali
Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, dan tidak
mudah dicabut
Wajah : Simetris, terdapat hematom dengan diameter 1,5
cm di regio frontalis, nyeri tekan (+)
Mata : Sklera putih, konjungtiva hiperemis, lensa jernih,
pupil bulat isokor, refleks cahaya Langsung +/+,
tidak langsung +/+
Telinga : Bentuk Normotia, Liang telinga lapang, Membran
timpani intak
Hidung : Bentuk simetris,
Bibir : Basah, berwarna merah muda
Mulut : Dalam batas normal
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tenang.
Leher : Tidak teraba pembesaran tiroid dan tidak teraba
pembesaran kelenjar getah bening.
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Auskultasi : BJ I & BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi :Bentuk thoraks simetris, gerak dinding dada
simetris kanan dan kiri, retraksi intercostal (-)
retraksi subcostal (-) retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris kanan dan kiri
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), ruam (-), gerakan peristaltik (-)
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi ±3-5 kali/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen.
Palpasi : Supel, turgor kulit baik, hepatosplenomegali (-)
Kulit : Ikterik (-), sianosis (-), ptechie (-), jejas (-),
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki
Ekstremitas
Inspeksi :Simetris, sianosis (-), edema tungkai (-/-), ptechie
(-)
Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas,