KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

BALAI REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS MENTAL

“DHARMA GUNA” DI BENGKULU
Jl. Raden Fatah No. 45 Telp. (0736) 51024 Fax. (0736) 53591 Bengkulu 38211
www.dharmaguna.Kemsos.go.id E-mail.dharmaguna@kemsos.go.id psbl_bengkulu@yahoo.co.id,

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal Masuk : ................................. Tanggal Pengkajian: .............................
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : .............................. (L/P)
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………..
Umur : .............................. Tahun
No. Reg : ..............................
Asrama : ..............................
B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Tidak berhasil

Kurang berhasil
3. Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan ........... ........... ........... ...........
Kekerasan dalam ........... ........... ........... ...........
keluarga
Tindakan kriminal ........... ........... ........... ...........

Jelaskan tanda gejala

PK .....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
YA
TIDAK
1 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Jika ada
Hubungan keluarga
: .......................................................................................................................
..............
Gejala
: .......................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............
Riwayat pengobatan
: .......................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
…………………………………………………………………………………….............................................
.....................................................................................................................................
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : ..................... mmHg
HR : ..................... kali / menit
S : ..................... oC
RR : ..................... kali / menit
2. Ukur
BB : ..................... Kg
TB : ..................... cm
3. Keluhan fisik
……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………….......................................................................................................................
E. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Identitas :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
c. Peran
: .......................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
........

2 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 d. Ideal Diri
: .......................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
........
e. Harga Diri
: .......................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
........
Masalah keperawatan:……..
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
...............................................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
……………………………………………………………………….....................................................
...............................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
……………………………………………………………………….....................................................
...............................................................................................................................
Masalah keperawatan:.........
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Kegiatan ibadah
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah keperawatan:……….
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan,
apakah klien:

Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............

3 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

2. Pembicaraan

Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................
3. Aktivitas motorik

Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
..........................................................................................
4. Alam perasaan

Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa
5. Afek

Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung
7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?

Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan
Data Subjektif

4 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Isi Halusinasi : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Frekuensi : ...............................................................................................
Waktu : ...............................................................................................
Situasi saat muncul : ...............................................................................................
Respon pasien : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Data Objektif : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
8. Isi pikir

Obsesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait Waham :
Hipokondria Pikiran magis
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Proses pikir

Circumstansial Flight of idea

Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan /
perseverasi
Jelaskan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
..................................
10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat saat ini

5 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 jangka panjang
Gangguan daya ingat Konfabulasi
jangka pendek
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............
G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian
Jelaskan :
......................................................................................................................................
6 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 ......................................................................................................................................
........
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri

Mandi BAK / BAB

Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?

Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : .......... kali
Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :

Meningkat
Menurun
BB terendah : .......... Kg BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA / TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang : ........ Jam
Apa yang menolong tidur ? .................................................................................
Tidur malam jam : ............................WIB , berapa jam : ..................................
Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
d. Penggunaan Obat

7 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Bantuan minimal Bantuan total
3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
4. Aktivitas di Dalam Rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
5. Aktivitas di Luar Rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya: ........................

I. SUMBER KOPING

Kemampuan individu menyelesaikan masalah, uraikan

....................................................................................................................
....................................................................................................................
Kemampuan keluarga menyelesaikan masalah pasien, uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Kemampuan finansial keluarga untuk membantu perawatan pasien,
uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Pengalaman perawatan sebelumnya, uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
J. ASPEK MEDIS
8 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Diagnosis medis : .....................................................................................................
Terapi medis : .....................................................................................................
.....................................................................................................
K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. .................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................
5. .................................................................................................................................

, 2017

Perawat

( __________________ )

9 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

NO TANGGAL DX KEP INTERVENSI PARAF
Gangguan 1. Bina hubungan saling percaya , salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang,
persepsi buat kontrak yang jelas, tepat waktu.
sensori: 2. Diskusikan dengan klien isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon terhadap halusinasi.
halusinasi
3. Jelaskan dan latih cara mengontrol halusinasi dengan : menghardik halusinasi, bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan
penglihatan /
aktifitas yang terjadwal, makan obat secara teratur.
pendengaran
4. Bantu klien memilih dan melatih cara mengontol halusinasi secara bertahap
5. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dilatih, evaluasi hasilnya jika benar berikan pujian
6. Anjurkan mengikuti TAK jenis orientasi realita atau stimulasi presepsi.
7. Jelaskan dan latih keluarga cara merawat klien halusinasi.
Harga Diri 1. Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki klien.
Rendah 2. Bantu klien menilai kemampuan yang dapat digunakan.
3. Bantu klien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih.
4. Latih kemampuan yang dipilih klien.
5. Jelaskan dan latih keluarga cara merawat klien harga diri rendah.
Isolasi 1. Jelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat isolasi social.
sosial: 2. Jelaskan dan latih klien berkenalan.
menarik diri 3. Jelaskan dan latih klien bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sehari-hari.
4. Jelaskan dan latih berbicara sosial : meminta sesuatu dan sebagainya.
5. Jelaskan dan latih keluarga cara merawat klien isolasi social : menarik diri.
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
Waham 1. Jelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat perilaku waham serta melatih latihan orientasi realita.
2. Menjelaskan dan melatih klien minum obat dengan prinsip 6 benar ( jenis, dosis, frekuensi, cara, orang dan kontinuitas minum
obat), manfaat/keuntungan minum obat dan kerugian tidak minum obat.
3. Latih cara pemenuhan kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi akibat weahamnya.
4. Latih kemampuan positif yang dimiliki.
5. Jelaskan dan latih keluarga cara merawat klien deficit perawatn diri.
Resiko 1. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat perilaku kekerasan serta melatih latihan tarik nafas dalam dan pukul
Perilaku kasur/bantal.
Kekerasan 2. Menjelaskan dan melatih klien minum obat dengan prinsip 6 benar ( jenis, dosis, frekuensi, cara, orang dan kontinuitas minum
obat), manfaat/keuntungan minum obat dan kerugian tidak minum obat.
3. Melatih cara verbal / bicara baik-baik untuk mengontrol perilaku kekerasan.
4. Melatih cara spiritual untuk mengontrol perilaku kekerasan.
5. Jelaskan dan latih keluarga cara merawat klien resiko perilaku kekerasan.
Defisit 1. Jelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat defisit perawatan diri serta melatih klien merawat diri : mandi.
Perawatan 2. Jelaskan dan melatih klien perawatan kebersihan diri : berhias.
Diri 3. Latih cara melakukan perawatan diri : makan/minum.
4. Latih cara melakukan perawatan diri : BAB/BAK.
5. Jelaskan dan latih keluarga cara merawat klien defisit perawatan diri.
Resiko Bunuh 1. Identifikasi berat masalah resiko bunuh diri: isarat, ancaman, percobaan.
Diri 2. Identifikasi benda-benda berbahaya dan mengamankannya (lingkungan aman untuk klien).
3. Latih cara mengendalikan diri dari dorongan bunuh diri: buat daftar aspek positif keluarga dan lingkungan.
4. Diskusikan harapan dan masa depan.
5. Jelaskan dan latih keluarga cara merawat klien resiko bunuh diri.
 M. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX

N. EVALUASI

No.
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX