BUKU REGISTER PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Form. Reg. 1
Umur Pengunjung Cara Pembayaran
Asuransi Gratis

Keringanan
Perempuan
Nomor

Tidak mampu
Asuransi Lain
Membayar
Laki-laki

Kartu Sehat
No Alamat
Tgl/ Bulan Rekam Nama Pekerjaan Agama Pendidikan Keterangan

Lama

Kontrak
Baru

ASKES
urut Lengkap

JPKM
Medik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 BUKU REGISTER PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN
Form. Reg. 2
Jenis Pelayanan :
Jenis Tindak
Cara Kunjungan Rumah
Umur Kunjun Lanjut Kasus Cara Pembayaran
Sakit gan Pelayanan

Mati Sebelum dirawat

Asuransi Gratis

Datang Sudah Mati

Penyebab

Dikirim Oleh dokter/

Rujukan Rumah Sakit

luar/ Tindakan Terapi

Rujukan Puskesmas

Konsul Rawat Jalan

Nomor
No urut

kecelakaa Pelayana Obat,

dokter Spesialis
Datang Sendiri
Tgl/ Kode

Keringanan
Perempuan
Rekam Nama Alamat Pekerjaan

Tidak mampu
Asuransi Lain
Diagnosa n, n Oral,

Membayar
Lain-lain
Laki-laki

Kartu Sehat
Bulan ICD-X

Dirawat
Dirujuk
Pulang
Ulang
Medik morfologi Diagnostik Parenta

Lama

Kontrak
Baru

Baru

ASKES

JPKM
neoplasm Terapi l
a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 ### 36
 BUKU REGISTER PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
Form. Reg. 3
Cara
Nomor Umur Penerimaan Asal Pasien Pindah Intern RS Cara Pembayaran
Pasien
Rujukan Asuransi Gratis

Instalasi Rawat Darurat

Instalasi Rawat Jalan

Tanggal
Nama

Datang Sendiri
Tgl/ Kelas & Jam Ketera

Keringanan
Perempuan

Tidak mampu
Asuransi Lain
Membayar
Nama Alamat Ruang

dr. Spesialis
Laki-laki

Kartu Sehat
Bulan Perawatan Ruang Keluar ngan

Puskesmas
TPPRI

Lain-lain
Rekam Rawat Kelas Tanggal

Kontrak
Urut

RS Lain

ASKES
RS

JPKM
Rawat
Medik Perawatan Pindah
Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 BUKU REGISTER PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

Jenis Pelayanan : Rawat Inap Paru

Pasien
Keadaan
Nomor
Pasien
Cara Pasien Pindah Cara Pasien Cara
Umur Dipindahkan Pasien
Masuk RS Intern Intern RS Ke Keluar Pembayaran
Keluar
RS Tangg

Kelas Perawatan
al & Hidu
Dirujuk Mati Jaminan

Kode ICD X
Komplikasi
Tgl/ Jam La Sebab Tindak Dokter p

Instalasi Rawat Darurat

Kode Tanggal Kode

Langsung Rawat Inap

Instalasi Rawat Jalan
Bln Keluar ma Diagnosa Luar an/ Yang Sebab
Nama Alamat ICD Tindakan Kemati

Langsung TPPRI

Ke RS Lebih Tinggi
Pindah Ke RS Lain
Masu RS Ra Utama Kecela operas Meraw Kematian
Rekam Medik

Pulang Paksa

Non PBI Umum

Belum Sembuh
IX / operasi an

Non PBI Askes

Perempuan

Tidak mampu
k (Hidu wat kaan i at

Ruangan

Ruangan
Laki-laki

Lain-lain
Tanggal

Pulang

< 48 Jam
> 48 Jam

Tunai
Kelas

Kelas

Sembuh
Urut

p&

PBI
Mati)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 41 42
12/02 1 078643 ANWAR √ √ √ √
Jl. Cimenyan No. ### 3 - - - - - 15 / 02 3 Pleura - - J90 Fungsi 34.91 13 / 02 Dr. -
SANUSI, Tn 40 Rt.01 Rw01 Kel. Efusion pleura Roy
Sukarasa Kec.
Sukasari Kota
Bandung
01/02 2 094321 SUSI Jl. Ciocong no. 12 ### 2 √ - - - - - 02 / 02 13 Tuberkulosi Hem - A15.0 - - Dr. √ Tuberkulos A15.0 √
SAODAH, Ny rt.02 rw 03 kel. s Lung ( + ) optoe Achm is
Cidadap kec. ad
Cidadap kota
bandung
02/02 3 087656 DEVI Jl. Cisantren No.01 ### 1 v - - - - - 13 / 02 11 Carsinoma - - C34.9 Chemo 99.25 10 / 02 Dr. v Carsinoma v
SANDRA, Nn Rt 01 Rw 09 Kel. Lung terapy Sandi Lung
Cihandap Kec.
Ciluhur Kab.
Cianjur
11/02 4 070987 RAFI AHMAD, Jl. Cibatu No. 30 Rt### 1 v - - - - - 14 / 02 3 Carsinoma C34.9 Chemo 99.25 13 / 02 Dr. v v - v
Tn 12 Rw 03 Kel. Lung terapy Anwar
Sukahaji Kec.
Sadewa kota
Bandung
08/02 5 059856 HERUDIAN Jl. Sadewa No. 29 ### 2 v - - - - - 15 / 02 7 Pleura - - J90 Fungsi 34.91 14 / 02 Dr. v v v
SAH, Tn rt 08 Rw01 Kel. Efusion Pleura Dadan
Cihideng Kec. Ci
Poek Kab Cianjur
 BUKU REGISTER PEMBEDAHAN
Form. Reg. 5

Nomor
Golongan Penanggung
Umur Asal Pasien Jam Tindakan Cara Pembayaran
Operasi Jawab

Jenis Obat Anesthesi

Jenis Spelisasi
Anesthesi Pembedahan Asuransi Gratis

Kode ICD X
Jam Datang

Keterangan
Tgl Jenis
Diagnosa Tindakan

Unit Rawat Darurat

/ Nama Alamat

Unit Rawat Jalan

Unit Rawat Inap
Datang Sendiri
Utama Pembedah
Rekam Medik

Bln

Keringanan
Perempuan

Membayar
an Tindak

Tidak mampu
Asuransi Lain
Laki-laki

Sedang
Khusus

Kartu Sehat
Besar
an Anesth

Kecil
Urut

Kontrak
Selesai

Selesai

ASKES

JPKM
Mulai

Mulai
Pembe esi
dahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 BUKU REGISTER PERSALINAN DAN ABORTUS
Form. Reg. 6

Berat
Nomor Jenis Yang
Badan
Persalina Akhir Kehamilan Persalinan Menolong Cara Pembayaran
Bayi
n Persalinan
Lahir

Lahir

Kode ICD-10
Lahir Mati Abortus Asuransi Gratis
Jam Datang

Jumlah Jumlah Hidup

Tgl Mas
Umur
Paritas Partus abortus

Dengan Komplikasi
Dengan Tindakan
/ Nama Gestasi/ Tindaka
Ke - Sebelum Sebelum
Rekam Medik

Tanggal/ Jam
Bln Minggu n

Keringanan
Membayar
nya nya

Tidak mampu
Asuransi Lain
Tunggal

Kembar

Normal

Kartu Sehat
Non Septik
>=
Urut

< 2,5
Dokter Bidan

Kontrak
2,5

ASKES
Septik

JPKM
Kg
Kg
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 BUKU REGISTER TINDAKAN, PELAYANAN/ RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
Form. Reg. 7

Nomor
Umur Cara Kunjungan Asal Pasien Jenis Tindakan, Pelayanan/ Diagnostik dan terapi Cara Pembayaran

Tangal Pengambilan Hasil

Kunjungan
Rujukan Asuransi Gratis

Diagnosa Utama
Baru

Keterangan
Tgl TPPRJ Dokter Yang

Konsul Rawat Inap

/ Nama

Kunjungan Ulang
bertanggun

Datang Sendiri
Rekam Medik

Bln gjawab

Keringanan
Perempuan

Membayar
Laki-laki

dr/ dr. Spesialis

Pengunjung Lama
Pengunjung Baru
Urut

Puskesmas
Langsung

Tidak mampu
Asuransi Lain
Lain-lain

Kartu Sehat
Kontrak
ASKES

JPKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1
/
Tgl

Bln

2
Urut

Nomor

3
Rekam Medik

4
Spesimen
Sediaan/ Jenis

Laki-laki

5 6
Umur

Perempuan

7
8 Rawat Inap

Rawat Jalan
9

dr/ dr, Spesialis

Rujukan

10

Puskesman
Asal Spesimen

11

Lain-lain
12

Darah
13

Urine
14

Tinja
15

Sekret dan Hapusan

16

Dahak
Jenis Spesimen

17

Nanah
18

Cairan Pleura
19

Lain-lain
BUKU REGISTER PENERIMAAN SPESIMEN PASIEN

20
Mengirim
Dokter Yang

Membayar
ASKES
Asuransi Lain
JPKM
Asuransi

Kontrak
Keringanan
Cara Pembayaran

Kartu Sehat
21 22 23 24 25 26 27 28

Tidak mampu
Gratis

29

Tangal Pengambilan Hasil

30

Keterangan
Form. Reg. 8