Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :apt.ROSINTA SIPAYUNG S.FARM


Nama Unit Layanan :APOTEK
Alamat Unit Layanan :JL.OEDIN GIRSANG KELURAHAN
SARIBUDOLOK,KECAMATAN SILIMAKUTA

Jabatan : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB DAN PSA


Nomor KTP :1208255005850003
Nomor Telepon:085276352249
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan
Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit
Layanan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Saribudolok, 23 februari 2021

Apt.ROSINTA SIPAYUNG,S.FARM
Apoteker penanggung jawab /PSA

Anda mungkin juga menyukai