PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : puskesmas.rimteng@gmail.com Kode Pos. 37214

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH

NOMOR : 455/ /SK/PKM-RT/I/2019

TENTANG
SOPIR AMBULANS PUSKESMAS RIMBO TENGAH TAHUN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RIMBO TENGAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran transportasi dalam

kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat di Puskesmas Rimbo
Tengah, dipandang perlu menunjuk dan menetapkan Sopir Ambulans
di Puskesmas Rimbo Tengah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu ditetapkanKeputusan Kepala Puskesmas Rimbo Tengah tentang
Sopir Ambulans di Puskesmas Rimbo Tengah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)Permenkes Nomor
741 / Menkes / Per / VII / 2000 tentang standar Pelayanan Minimal
bidang kesehatan di Kabupaten / Kota;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Menajemen Puskesmas;
3. Permenkes 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1475);
4. Permenkes 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
5. Peraturan Bupati Bungo Nomor 16 Tahun 2018 Standar Pelayanan
Minimal Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO TENGAH TENTANG

SOPIR AMBULANS PUSKESMAS RIMBO TENGAH TAHUN 2019
Kesatu : Menunjuk dan menetapkan Saudara SUHAIMI sebagai Sopir Ambulans
Puskesmas Rimbo Tengah.
Kedua : Sopir Ambulans Puskesmas bertugas di Puskesmas untuk membantu
kelancaran transportasi dalam memberikan pelayanan kesehatan di
masyarakat wilayah Puskesmas Rimbo Tengah.
Ketiga : Sopir Ambulans di Puskesmas bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas;
Keempat : Upah kerja Sopir Ambulans di Puskesmas dibebankan pada Dokumen
Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Bungo.
Kelima Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya bila ternyata ada kekeliruan dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Rimbo Tengah

Pada Tanggal : Januari 2019

KEPALA UPT
PUSKESMAS RIMBO TENGAH

MUFAZOH

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : puskesmas.rimteng@gmail.com Kode Pos. 37214

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH

NOMOR : 455/ /SK/PKM-RT/I/2019

TENTANG

PENANGGUNGJAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS RIMBO TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO TENGAH

Menimbang : 1. bahwa puskesmas sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan

tingkat pertama merupakan tempat umum yang harus terjamin
keselamatan dan keamanan bagi pasien, staf dan pengunjung;
2. bahwa untuk memelihara dan meningkatkan keselamatan dan
keamanan lingkungan fisik di puskesmas perlu adanya petugas
penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik di UPT
Puskesmas Rimbo Tengah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Bupati Bungo Nomor 16 Tahun 2018 Standar Pelayanan
Minimal Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO TENGAH TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN
LINGKUNGAN FISIK.
Kesatu : Menetapkan penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
UPTD Puskesmas Rimbo Tengah.

Kedua : Untuk maksud tersebut pada dictum kesatu maka kepala UPT Puskesmas
Rimbo Tengah menetapkan nama dalam lampiran surat ini sebagai
penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik..
Ketiga : Lampiran dalam surat ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
ini.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila terdapat kekeliruan didalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rimbo Tengah

Pada Tanggal : Januari 2019

KEPALA UPT
PUSKESMAS RIMBO TENGAH

MUFAZOH

Lampiran 1 : SK Kepala UPT Puskesmas Rimbo Tengah

Nomor : 445/ /SK/PKM-RT/I/201
Tanggal : 201

PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS
Adalah : Rian Saputra

UraianTugas :

A. TUGAS POKOK 

Menyelenggarakan keamanan dan ketertiban dilingkungan/kawasan kerja khususnya

pengamanan phisik ( Physical Security )

B. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

1. Mengadakan pengaturan dengan maksud menegakan tata tertib, seperti tanda
pengenal pengawai, pengaturan penerimaan tamu, dan pengaturan parker kendaraan.
2. Melakukan penjagaan dengan maksud mengawasi keluar masuknya orang atau
barang.
3. Melakukan perondaan sekitar kawasan kerja menurut waktu dan rute tertentu.
4. Melakukan pengawasan/barang bila diperlukan
5. Mengambil langkah-langkah dan tindakan sementara jika terjadi tindakan pidana,
seperti mengamankan tempat kejadian perkara, menolong korban, melaporkan
/meminta bantuan polri.
6. Memberikan tanda-tanda bahaya atau keadaan darurat jika terjadi kebakaran ,bencana
alam, atau kejadian bisa membahayakan jiwa, badan atau harta benda, dan orang
banyak dikawasan kerja.

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : puskesmas.rimteng@gmail.com Kode Pos. 37214

Sungai Buluh, 2019

Nomor :445/ /PKM-RT/ /2019 Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Pelatihan Satpam Kabupaten Bungo
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka persiapan Akreditasi UPT Puskesmas RimboTengah, maka bersama ini kami
meminta untuk diadakan pelatihan satpam sebagai pelengkap untuk Akreditasi Puskesmas.

Demikian permintaan ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala UPT
Puskesmas Rimbo Tengah

Mufazoh,S.Kep
NIP. 197904272005012008

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : puskesmas.rimteng@gmail.com Kode Pos. 37214

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH

 NOMOR : 455/ /SK/PKM-RT/I/2019

TENTANG
TIM ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR) PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS RIMBO TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO TENGAH

Menimbang : 1. bahwa dalam mengembangkan tugas pokok dan fungsi perlu disusun
pengorganisasian yang jelas si Puskesmas, sehingga setiap karyawan
yang memegang posisi baik pimpinan, penanggungjawab dan
pelaksana program akan melakukan tugas sesuai dengan
tanggungjawab dan kewenangan yang diberikan;
2. bahwa untuk melaksanakan akreditasi Puskesmas dan untuk
menunjang hal tersebut diatas perlu adanya kebijakan Kepala Unit
Tehknis Puskesmas Rimbo Tengah menentukan penanggungjawab
Alat Pemadam Api Ringan ( APAR) Puskesmas Rimbo Tengah;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
penanggungjawab APAR pada unit pelaksana tehnis Puskesmas Rimbo
Tengah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Keputusan Menteti Kesehatan No.828 tentang petunjuk tehnis standar
pelayanan minimal bidang kesehatan Kabupaten/Kota;
3. Menkes Nomor 1405/Menkes/SK/XI tentang pembentuka tim
pelaksana kebakaran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Bupati Bungo Nomor 16 Tahun 2018 Standar Pelayanan
Minimal Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPA
: KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS UPT
PUSKESMAS RIMBO TENGAH TENTANG TIM PEMADAM API
RINGAN PADA UNIT PELAKSANA TEHNIS PUSKESMAS RIMBO
TENGAH
Kesatu : Menunjuk nama Tim APAR sebagai tercantum dalam lampiran keputusan
ini untuk melaksanakan tugas yang ada di Puskesmas.
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab kepada Kepala
Puskesmas Rimbo Tengah.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila terdapat kekeliruan didalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rimbo Tengah

Pada Tanggal : Januari 2019

KEPALA UPT
PUSKESMAS RIMBO TENGAH

MUFAZOH

Lampiran 1 : SK Kepala UPT Puskesmas Rimbo Tengah

Nomor : 445/ /SK/PKM-RT/I/201
Tanggal : 201

SUSUNAN TIM APAR YANG ADA DI UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS RIMBO TENGAH
 KETUA Ahmat Khaidir, SKM

SEKRETARIS Tri Utari, AMd.Keb

Vepi Syafriandi, S. Kep (Kode Putih)

ANGGOTA Mulyadi,AMd. Kep (Kode Merah)

Muhdor, S. Kep (Kode Biru)

Untung Putra, AMd. RM (Kode kuning)

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : puskesmas.rimteng@gmail.com Kode Pos. 37214

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH

NOMOR : 455/ /SK/PKM-RT/ /201

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan perencanaan tingkat

Puskesmas pada UPT Puskesmas Rimbo Tengah dipandang perlu
menetapkan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPT
Puskesmas Rimbo Tengah;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rimbo Tengah
Kabupaten Bungo;

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Permenkes Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
4. Peraturan Bupati Bungo Nomor 16 Tahun 2018 Standar
Pelayanan Minimal Kesehatan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS PADA UPT
PUSKESMAS RIMBO TENGAH.
Kesatu : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPT
Puskesmas Rimbo Tengah sebagaimana tercantum pada lampiran
Keputusan ini.
Kedua : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran Keputusan ini,
sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu mempunyai tugas pokok
dan tugas tambahan.
1. Menyusun dokumen perencanaan (RUK dan RPK) UPT
Puskesmas Rimbo Tengah.
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sbb:
a. Proses persiapan
b. Analisis data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Menyusun profil dan laporan tahunan
4. Menyusun SPM dan MDGs
5. Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Rimbo Tengah
Pada Tanggal : Januari 2019

KEPALA UPT
PUSKESMAS RIMBO TENGAH

MUFAZOH
 Lampiran 1 : SK Kepala UPT Puskesmas Rimbo Tengah
Nomor : 445/ /SK/PKM-RT/I/201
Tanggal : 201

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PADA UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
TAHUN 2019

A. TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS LALANG

KETUA : Hj. Pepi Sapiyanti
SEKRETARIS : Julie Susan Mutia
ANGGOTA : - Penanggung Jawab UKM : Lastini Sundari
Anggota : 1. Alida Juniar Harianja
2. Ratna Dewi Sinaga
3. Jamilah Asmi
4. Yuni Syahfitri
5. Erna

- Penanggung Jawab UKP: drg. Helma Marini

Anggota : 1. dr. Vretty Herwati
2. dr. Yunita
3. Yuni Srimahdani
4. Lilis Suryani
5. Herli Sirait

B. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT

PUSKESMAS LALANG
NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI
1 Menyusun Dokumen perencanaan Menyusun Profil dan Laporan Tahunan
(RUK dan RPK) Puskesmas LALANG Puskesmas LALANG.
2 Melaksanakan Tahapan-tahapan Menyusun SPM dan MDGs
perencanaan sbb :
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3 Dilakukan sekali dalam 1 tahun
sebelum pembahasan Musrenbang
desa/kelurahan.

C. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA

PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
1. AGENDA RAPAT
NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan KA. UPT Puskesmas Ka. UPT/Ketua Tim
Lalang atau Ketua Tim. Perencanaan
3 Penyampaian Fokus Ketua Tim PTP Untuk fokus pembahasan
Pembahasan : bisa dipilih salah satu atau
a. Persiapan Lokakarya beberapa agenda
Penyusunan RUK tergantung alokasi waktu
b. Penjelasan Tahapan- yang tersedia.
Tahapan Perencanaan
Tingkat Puskesmas (Tahap
Persiapan, Analisis Data,
Penyusunan RUK dan
Penyusunan RPK).
c. Evaluasi progress
Penyusunan RUK
4 Pembahasan (sesuai Fokus Ketua Tim PTP
pembahasan diatas)
5 Rencana Tindak Lanjut dan Moderator
Kesepakatan
6 Penutup Moderator