PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA Logo

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Institusi

“ KABELOTA ” Jejaring
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893
KABONGA

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR : 212/21-VS/RSUD/II/2021

I. Surat Permintaan VeR-----------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : VER/212/II/2021/SPKT-1/RES-DGLA --
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Delapan bulan februari tahun dua ribu d
ua puluh satu enam lewat nol nol waktu Indonesia bagian tengah . ------------
c) Pihak yang membuat SPV : a.n. Kepala Kepolisian daerah Sulawesi
tengah Resor Donggala , yang ditandatangani oleh Ajun Komisaris Besar
Polisi Fachry NRP : 62059894, tertanggal delapan bulan Februari tahun dua
ribu dua puluh satu---------------------------------------------------------------------------
d) Jenis pemeriksaan yang diminta : Pemeriksaan luar ----------------------------
II. Laporan Visum et Repertum--------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pemeriksaan : Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota, tanggal delapan bulan Februari tahun dua ribu dua puluh satu,
pukul enam lewat lima belas menit waktu Indonesia bagian
tengah.-------------
b) Identitas Pasien/Korban
(KTP/SIM/Paspor/SPV)*--------------------------------------
1. Nama : An. Z ----------------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir / Umur: Tanggal sebelas januari tahun dua ribu tujuh/
empat belas tahun. ---------------------------------------------------------------------
3. Alamat : Jalan trans Donggala -------------------------------
4. No. Bukti Identitas : 7372xxxxxxxxxxxx------------------------------------------
c) Hasil
Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis (menurut pengakuan ibunya) : Seorang anak perempuan dibawa
oleh ibunya ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota dengan keluhan nyeri pada saat berkemih. Menurut pengakuan
ibunya, anaknya mulai merasakan keluhan tersebut sejak satu minggu yang
lalu dan memberat sejak dua hari terakhir, pasien juga mengeluhkan nyeri
pada kemaluan. Menurut pengakuan ibunya, anaknya menangis saat pulang
dari rumah pamannya. Saat itu anaknya berkunjung kerumah pamannya
untuk mengantarkan makanan. Dan diketahui saat itu rumah pamannya tidak
ada orang selain pamannya. Menurut ibunya, Ketika pasien pulang kerumah,
pasien langsung menangis dan tidak ada berbicara apapun. Setelah ditanya
lebih lanjut oleh ibunya akhirnya pasien mengaku telah diperkosa oleh
pamannya, dan kejadian ini sudah ketiga kalinya dialami pasien. Menurut
pengakuan pasien, Kejadian pertama dialami satu bulan yang lalu, kejadian
kedua dialami satu minggu yang lalu dan yang ketiga kalinya dialami hari ini
pukul enam nol nol waktu Indonesia bagian Tengah. Menurut pengakuan
pasien, saat kejadian pasien dalam keadaan sadar dan tidak melakukan
perlawanan karena adanya diancam dari pamannya. Pasien juga diancam
agar tidak mengaku kepada siapapun tentang kejadian yang dilakukan oleh
pamannya. Menurut pengakuan pasien, pasien merasakan masuknya penis
ke dalam liang senggamanya. Menurut Ibunya satu bulan terakhir anaknya
tampak lebih pendiam dari sebelumnya. Menurut pengakuan pasien haid
pertamnya ketika berumur dua belas tahun, terakhir haid di awal bulan
januari. Pasien mengaku siklus haid pasien teratur, dan saat ini tidak sedang
haid. Menurut pengakuan ibunya, pasien belum menikah dan belum pernah
melakukan hubungan seksual. Pasien mengaku, pasien belum mengganti
baju dan membersihkan diri sejak kejadian pemerkosaan terakhir. Pasien
juga mengaku tidak mengeluhkan adanya nyeri perut, nyeri kepala, tidak ada
pusing tidak ada mual dan muntah. Buang air besar biasa. Riwayat
keputihan disangkal. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat alergi obat tidak
ada. Riwayat mengonsumsi obat-obatan alkohol dan merokok disangkal.
Riwayat pengobatan pasien sebelumnya tidak ada. Keluhan lain selain yang
disebutkan diatas (demam, flu, batuk dan sesak) tidak ada.------------------------
2. Pemeriksaan
Fisis-------------------------------------------------------------------------
a) Kesadaran : Sadar penuh (compos mentis), Glasgow
Coma Scale lima belas (Eye response empat, Motoric response
enam, Verbal response lima) .----------------------------------------------------
b) Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit.--------------------
c) Pernapasan : Dua puluh dua kali per menit.---------------------
d) Tekanan darah :Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air
raksa. ---------------------------------------------------------------------------------
e) Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma lima derajat celsius-
f) Pakaian :Tampak pasien memakai baju kaos berbahan
katun, berlengan pendek berwarna putih polos. Tidak terdapat
 robekan pada baju, bercak darah dan aroma khas. Pasien
mengenakan celana panjang berbahan kain berwarna coklat, tidak
ada bercak darah dan aroma khas. Pada Pakaian dalam, tidak
terdapat cairan (darah, cairan bening yang beraroma khas, tidak
didapatkan rambut halus disekitar celana dalam----------------------------
g) Tinggi badan : Seratus lima puluh lima sentimeter -------------
h) Berat badan : empat puluh enam kilogram ----------------------
i) Ciri khusus : Terdapat tahi lalat pada bagian tengag sisi
luar ibu jari tangan kanan pasien------------------------------------------------
j) Kepala : Tampak rambut lurus sebahu setinggi tulang
belikat, berwarna hitam, tidak mudah dicabut dan dalam keadaan
kering. Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya). Pada perabaan tidak ditemukan gemeretak tulang
maupun patah tulang.---------------------------------------------------------------
Dahi :Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan dan jenis luka lainnya). Pada perabaan tidak
ditemukan gemeretak tulang maupun patah tulang. -----------------------
Mata : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak ada gemeretak tulang,
maupun patah tulang.---------------------------------------------------------------
Pipi : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak ada gemeretak tulang,
maupun patah tulang.---------------------------------------------------------------
k) Leher : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak ada gemeretak tulang,
maupun patah tulang.---------------------------------------------------------------
l) Bahu : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak ada gemeretak tulang,
maupun patah tulang.---------------------------------------------------------------
m) Dada : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya).Tidak ada gemeretak tulang,
maupun patah tulang. --------------------------------------------------------------
n) Punggung : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak ada gemeretak tulang,
maupun patah tulang ---------------------------------------------------------------
o) Perut : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). --------------------------------------
p) Pinggang : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
 pembengkakan, dan jenis luka lainnya).Tidak ada gemeretak tulang,
maupun patah tulang.---------------------------------------------------------------
q) Bokong : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). --------------------------------------
r) Dubur : Tidak ditemukaan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Pada pemeriksaan colok
dubur didapatkan Kontraksi otot dubur menjepit,tidak ada nyeri.
Tidak ada cairan (darah dan cairan yang menyengat dan berbau
khas). Tidak ada kotoran dan darah pada sekitar dubur-------------------
s) Alat kelamin :
- Alat kelamin luar dan sekitarnya :
------------------------------------------------
- Bagian selangkangan paha tidak ada kemerahan, tidak ada
pembengkakan, dan jenis luka lainnnya. tidak ditemukan cairan
(darah dan cairan yang menyengat ataupun berbau khas).
Pergerakan selangkangan tidak terbatas. Pada bibir kemaluan
bagian luar dan dalam tidak ada kemerahan, tidak ada
pembengkakan, dan jenis luka lainnnya. Tidak ada cairan (darah
dan cairan yang menyengat dan berbau khas).-----------------------------
- Alat kelamin dalam
Pada liang senggama bagian luar tampak adanya jaringan parut
berukuran … sentimeter, berwarna putih pada daerah selaput dara
arah jam enam, Tampak pembengkakan di liang senggama. Tidak
ada cairan, lendir, dan perdarahan aktif.. Pada liang senggama
tampak berwarna lebih merah dengan sisi kiri dan kanan dengan ….
dari daerah sekitarnya. Pada daerah liang senggama lebih dalam
didapatkan cairan berwana bening dengan aroma khas seperti
bunga akasia dengan konsistensi cair. Tidak ada jenis luka lainnnya.
Tidak ada perdarahan aktif, bercak darah dan cairan lainnya selain
yang disebutkan diatas -------------------------------
t) Anggota gerak atas : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya) ---------------------------------------
u) Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya) ---------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------
a) Laboratorium : Urin rutin ----------------------------------------------
b) Radiologi : Tidak ada ----------------------------------------------
c) Odontogram : Tidak ada ----------------------------------------------
 d) Lain-lain : Plano test----------------------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : .…………………………………………………..
Telah dilakukan pemeriksaan tertanggal delapan Februari tahun dua
ribu dua puluh satu, pada pukul enam lewat lima belas menit waktu
Indonesia bagian tengah pada seorang anak perempuan dengan
berdasarkan surat permintaan visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi
Tengah Resor Donggala Sektor Banawa, Nomor Surat Permintaan Visum:
VER/212/II/2021/SPKT-1/RES-DGLA bernama An. Z berumur empat
belas tahun.----------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut
diatas didapatkan pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal,
pada pemeriksaan alat kelamin luar dan sekitarnya bibir kemaluan bagian
luar tampak satu luka robek pada selaput dara alat kelamin pada arah jam
enam berwarna merah cerah dengan ukuran panjang ..... sentimeter dan
lebar ...... sentimeter, tampak adanya cairan yang berbau khas bunga
akasia, tidak tampak darah maupun bekuan darah, dan tidak ada
perdarahan aktif. Pada pemeriksaan alat kelamin dalam tampak adanya
cairan yang berbau khas bunga akasia, tidak ditemukan darah maupun
perdarahan aktif disekitar liang vagina. Pada pemeriksaan anggota gerak
atas terdapat satu luka lecet pada lengan bawah tepat di tengah bagian
depan sisi dalam, bentuk luka berataruran dengan ukuran terpanjang …
sentimeter dan ukuran terlebar .... sentimeter, luka tampak berwarna
kemerahan dengan tepi tidak berbatas tegas, di area sekitar luka tidak
terdapat pembengkakan dan jenis luka lainnya. Pada perabaan tidak
didapatkan gemeretak tulang maupun patah tulang-------------------------------
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)
----------------------------------------------------------
Damage : luka robek pada selaput dara alat kelamin---------------------------
Penyebab damage langsung (A-1) : selaput dara sudah tidak intak-------
Penyebab antara (A-2) : kerusakan jaringan dan pembuluh darah
Penyebab yang mendasari (A-n) : persentuhan trauma tumpul--------
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama
tersebut (A), namun berkontribusi terhadap damage tersebut : --------------
Keadaan morbid lain (B-1) : ……………………………………….
Keadaan morbid lain (B-2) : ……………………………………….
Keadaan morbid lain (B-n) : ……………………………………….
6. Pengobatan dan Tindakan : ----------------------------------------------
 a. Memberikan obat anti nyeri (asam mefenamat) dengan dosis sepuluh
milligram per kilogram berat badan diminum tiga kali sehari, setelah nyeri
reda, penggunaan obat dapat dihentikan---------------------------------------------
b. Memberikan antibiotik (Ciprofloxacin) dengan dosis sepuluh miligram per
kilogram berat badan diminum dua kali dalam sehari selama lima hari-------
c. Periksa laboratorium urin rutin (menunggu hasil pemeriksaan)-----------------
d. Plano test (menunggu hasil
pemeriksaan)--------------------------------------------
e. Konsultasi dokter ahli forensik dan medikolegal. ---------------------------------
f. Konsultasi ke dokter ahli obstetry dan ginekology (bila plano test positif)
--------------------------------------------------------------
7. Prognosis dari penyakit/damage : baik---------------------------------------
8. Kesimpulan : ---------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas
dapat disimpulkan bahwa terdapat luka robek pada selaput dara vagina arah
jam enam yang disebabkan oleh persentuhan trauma tumpul (bukti poin 2.s).
Luka-luka tersebut tergolong luka sedang sebab tidak menimbulkan
kecacatan, tapi menimbulkan halangan untuk pasien agar dapat melakukan
pekerjaan, sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang dan melakukan
perawatan rawat jalan.------------------------------------------------------------------------

III. Penutup-----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian
yang sejujur- jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-
baiknya serta mengingat sumpah pada saat menerima jabatan.---------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum : Donggala, 8
Februari 2021. --------------------------------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang
diberi wewenang pelayanan kesehatan : dr. Dewi Anggareni 15 19 777 14
353. ----------------------------------------------------------------------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter Umum. --------------------------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan--------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : ……………………………………….

b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : ……………………………………….

c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : ………………………………………

d) Lampiran Foto :

e) Lampiran Video : ……………………………………….

f) Lampiran lain-lain : ……………………………………….

(Akhir dari surat keterangan)