SYARAT – SYARAT KELENGKAPAN AKTA KEMATIAN BAGI WNI

( UMUM / TERLAMBAT)
NOMOR :
NAMA :
TIDAK
NO URAIAN ADA KET
ADA
1 SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI RUMAH SAKIT (ASLI)
2 SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI GEUCHIK (ASLI)
3 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN DARI YANG MENINGGAL DUNIA
4 FOTO COPY SURAT NIKAH / AKTA PERKAWINAN BAGI YANG TELAH MENIKAH
5 FOTO COPY SURAT KEWARGANEGARAAN BAGI WNI KETURUNAN
6 FOTO COPY SURAT PENGESAHAN GANTI NAMA
7 FOTO COPY KTP SAKSI 2 ORANG
8 FOTO COPY KTP PELAPOR
9 KARTU KELUARGA (ASLI)
Langsa,……………………20
Petugas Penerima

SP (…………………………)
Nip. 196811041995032001

CATATAN :
NO. HP/Telp. Pelapor :

SYARAT – SYARAT KELENGKAPAN AKTA KEMATIAN BAGI WNI

( UMUM / TERLAMBAT)
NOMOR :
NAMA :

TIDAK
NO URAIAN ADA KET
ADA
1 SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI RUMAH SAKIT (ASLI)
2 SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI GEUCHIK (ASLI)
3 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN DARI YANG MENINGGAL DUNIA
4 FOTO COPY SURAT NIKAH / AKTA PERKAWINAN BAGI YANG TELAH MENIKAH
5 FOTO COPY SURAT KEWARGANEGARAAN BAGI WNI KETURUNAN
6 FOTO COPY SURAT PENGESAHAN GANTI NAMA
7 FOTO COPY KTP SAKSI 2 ORANG
8 FOTO COPY KTP PELAPOR
9 KARTU KELUARGA (ASLI)
Mengetahui Langsa,……………………20
Petugas Penerima

Herlina, SP (…………………………)
Nip. 196811041995032001

CATATAN :
NO. HP/Telp. Pelapor :

SYARAT – SYARAT KELENGKAPAN AKTA KEMATIAN BAGI WNI

( UMUM / TERLAMBAT)
NOMOR :
NAMA :
TIDAK
NO URAIAN ADA KET
ADA
1 SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI RUMAH SAKIT (ASLI)
2 SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI GEUCHIK (ASLI)
3 FOTO COPY AKTA KELAHIRAN DARI YANG MENINGGAL DUNIA
4 FOTO COPY SURAT NIKAH / AKTA PERKAWINAN BAGI YANG TELAH MENIKAH
5 FOTO COPY SURAT KEWARGANEGARAAN BAGI WNI KETURUNAN
6 FOTO COPY SURAT PENGESAHAN GANTI NAMA
7 FOTO COPY KTP SAKSI 2 ORANG
8 FOTO COPY KTP PELAPOR
9 KARTU KELUARGA (ASLI)
Langsa,……………………20
Petugas Penerima

, SP (…………………………)
Nip. 196811041995032001

CATATAN :
NO. HP/Telp. Pelapor :