1) Karakteristik kala II
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat
bayi telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih
sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru
pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan
proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan
terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada
persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum.
Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding
abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala 2 :
· Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun
sampai dasar panggul.
· Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
· Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
· Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan
badan dan anggota badan.
· Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :
· Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak
lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk
sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
· Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung
dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan
amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4)
badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
· Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter
suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
· Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya
kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),
membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.
· Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah
oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-
turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
· Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai
dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi
anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan
dan bahu belakang.
· Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan
dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan,
pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
3) Karakteristik kala IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :
· Kontraksi uterus harus baik
· Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
· Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
· Kandung kencing harus kosong
· Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
· Resume keadaan umum ibu dan bayi.
5. Adaptasi persalinan:
a. Adaptasi Fetal
a. Denyut jantung janin
Pemantauan djj memberi informasi yang dapat dipercaya dan dapat digunakan
untuk memprediksi keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi,djj rata-
rata pada aterm adalah 140 denyut / menit,batas normalnya adalah 110 sampai
160 denyut / menit. Pada kehamilan yang lebih muda djj lebih tinggi dengan
nilai rata-rata 160 denyut / menit.
b. Sirkulasi darah janin
Sirkulasi darah janin dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, diantaranya adalah
posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan darah dan aliran darah tali pusat,
kebanyakan apabila janin yang sehat mampu mengompensasi stres ini,
biasanya aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh kontraksi uterus atau
posisi janin.
c. Pernafasan dan gerakan janin
Pada waktu persalinan pervaginam 7 sampai 42 ml air ketuban diperas keluar
dari paru-paru, tekanan oksigen janin menurun, tekanan karbondioksida arteri
meningkat, gerakan janin masih sama seperti masa kehamilan tetapi akan
menurun setelah ketuban pecah.
b. Adaptasi Maternal
Fase I
Menerima kenyataan biologik pada kehamilan bahwa dirinya hamil
Fase II
Menerima pertumbuhan Janin sebagai suatu yang jelas dari dirinya dan ia
berkata? saya akan memiliki bayi ? terutama pada TM II.
Dengan realitas penerimaan bayi (Mendengar DJJ & gerakan anak) khayalan
& impian tentang anak menjadi berharga & menarik & ia berusaha
berkonsentrasi pada bayinya.
Fase III
Persiapan realistis untuk kelahiran & menjadi ortu.
Iamengekspresikan lebih dulu ? saya akan menjadi seorang ibu.
c. Adaptasi Paternal
Ada 3 perkembangan/karakteristik :
1. Periode awal / Fase Pemberitahuan
Terjadi beberapa jam/minggu.
Pada fase ini (calon ayah) dapat menerima.
Faktor biologis dari kehamilan, ia membutuhkan kedudukan bahwa ia akan
menjadi ayah.
Respon pertama yaitu mencari informasi tentang kehamilan dengan perasaan
takut, cemas, bingung.
2. Periode II / Fase Penundaan
Suatu fase penerimaan/menyadari bahwa ia akan mempunyai bayi & berubah.
Laki-laki tampak sadar akan rencana hidup & gaya hidup.
3. Fase III / Fase Perhatian
Pada saat ini karakteristik ayah aktif terlibat dalam kehamilan & hubungan
dengan anak.
Ia membutuhkan kedudukan bahwa ia tahu perannya selama persalinan & ia
menjadi kepala keluarga.
Pada fase ini berkonsentrasi pada pengalaman yang dimiliki pada wanita hamil
& merasa hubungannya lebih baik dengan istri karena ia akan menjadi ayah &
dunia sekelilingnya menentukan peran bapak di masa datang.
d. Adaptasi Sibling
j. 0 – 2 tahun, tidak sadar dengan kehamilan ibunya dan belum tahu terhadap penjelasan.
k. 2 – 4 tahun, berespon terhadap perubahan pada tubuh ibu dan tingkah lakunya.
l. 4 – 5 tahun, senang mendengarkan denyut jantung janin, belajar perkembangan bayi.
m. Sekolah, kenyataan dan bagaimana terjadinya kehamilan dan persalinan.
n. Adolescence, Negatifistik terhadap senang akan penampilan ibunya.
6. Pathway Intranatal Normal
7. Penatalaksanaan nyeri persalinan non pharmakologi
a. Metode persiapan persalinan : Lamaze, Bradley, dan Dick Read
1) Metode Dick Read
Menurut Dick – Read ( 1959 ) :
Rasa takut, tegang, dan nyeri ialah tiga selubung yang bertentangan dengan
rancangan alam. Apabila rasa takut, tegang, dan nyeri berjalan beriringan,
untuk menghilangkan nyeri perlu dilakukan tindakan untuk meringankan
ketegangan dan mengatasi rasa takut. Implementasi teori saya menunjukkan
metode yang dapat mengalahkan ketakutan, menghilangkan ketegangan, dan
menggantinya dengan relaksasi mental dan fisik.
Untuk mengganti rasa takut tentang hal yang tidak diketahui melalui
pemahaman dan keyakinan, program Dick – Read meliputi pemberian
informasi tentang persalinan dan melahirkan, disamping nutrisi, hygiene, dan
latihan fisik. Kelas – kelas ini mengajarkan tiga teknik :
a. Latihan fisik untuk membuat tubuh siap saat melahirkan.
b. Latihan relaksasi secara sadar.
c. Latihan pola napas.
Relaksasi secara sadar meliputi relaksasi progresif kelompok otot seluruh
tubuh. Dengan berlatih, banyak wanita mampu berelaksasi sesuai perintah,
baik selama kontraksi maupun diantara kontraksi.
Pola napas meliputi napas dalam pada abdomen hampir sepanjang masa
bersalin, napas pendek menjelang akhir tahap pertama, dan sampai pada waktu
terakhir ini, menahan napas pada tahap kedua persalinan. Para pengajar
metode Dick – Read berpendapat bahwa berat otot – otot abdomen terhadap
uterus yang berkontraksi meningkatkan rasa nyeri. Wanita melahirkan diajar
untuk mendorong otot – otot perutnya ke atas saat rahim naik selama suatu
kontraksi. Dengan demikian otot – otot abdomen terangkat dari uterus yang
berkontraksi.
Metode Dick – Read telah diadaptasi karena dukungan persalinan yang dahulu
hanya dilakukan oleh perawat, saat ini dapat dilakukan oleh suami atau orang
lain yang dipilih ibu.
2) Metode Lamaze
Metode Lamaze berasal dari karya Pavlov tentang classical conditioning.
Menurut Lamaze, rasa nyeri merupakan respons bersyarat. Wanita juga dapat
dikondisikan supaya tidak mengalami rasa nyeri pada saat melahirkan. Metode
Lamaze membuat wanita berespons terhadap kontraksi rahim buatan dengan
mengendalikan relaksasi otot dan pernapasan sebagai ganti berteriak dan
kehilangan kendali ( Lamaze, 1972 ). Strategi untuk mengatasi rasa nyeri ini
antara lain memusatkan perhatian pada titik perhatian tertentu, misalnya, pada
gambar yang sangat disukai supaya jalur saraf terisi oleh stimulus lain,
sehingga jalur saraf itu tidak dapat memberi respons terhadap stimulus nyeri.
Wanita ini diajar untuk merelaksasi otot – otot yang tidak terlibat saat ia
mengontraksi kelompok otot tertentu. Ia akan menerapkan latihan ini pada saat
melahirkan, yakni dengan merelaksasi semua otot lain saat rahim berkontraksi.
Wanita yang mengikuti kelas p;ersiapan dengan memakai metode Lamaze
selama tahap pertama persalinan mempertahankan control neuromuskular
pada tingkat yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan wanita yang
mempersiapkan diri dengan caranya sendiri ( Bernardini, Maloni, Stegman,
1983 ). Menurut penelitian yang dilakukan oleh Cronenwett dan Brickman
( 1983 ) dan Mackey ( 1990 ), mempertahankan kendali erat kaitannya dengan
rasa puas.
Pengajar – pengajar metode Lamaze percaya bahwa pernapasan dada
mengangkat diafragma dari rahim yang berkontraksi sehingga menciptakan
lebih banyak ruang bagi rahim untuk berkembang. Pola pernapasan dada
bervariasi, sesuai intensitas kontraksi dan kemajuan persalinan. Para pengajar
ini juga berusaha menghilangkan rasa takut dengan meningkatkan pemahaman
tentang fungsi tubuh dan nyeri neurofisiologis. Dukungan pada saat bersalin
diberikan oleh suami, orang lain, atau pleh tenaga ahli terlatih yang disebut
monitrice.
3) Metode Bradley
Metode Bradley didasarkan pada observasi perilaku binatang saat melahirkan
dan menekankan keharmonisan tubuh, yakni dengan melakukan control
pernapasan, pernapasan perut, dan relaksasi seluruh tubuh ( Bradley, 1974 ).
Teknik ini menekankan factor lingkungan, seperti suasana gelap, menyendiri,
dan suasana tenang sehingga peristiwa melahirkan menjadi lebih alami. Ibu
yang memakai metode Bradley sering tertidur saat bersalin, tetapi sebenarnya
mereka berada dalam tingkat relaksasi mental yang dalam.
Walaupun kehadiran ayah pada saat melahirkan tampaknya merupakan factor
yang sangat penting bagi kebanyakan wanita, konsep ayah atau suami sebagai
penolong persalinan mendapat kritikan dari beberapa pihak ( klien, dkk,
1981 ). Beberapa pria tidak nyaman dalam memainkan peran ini, tetapi tetap
dapat mendukung istrinya selama hamil dan bersalin.
b. Teknik-teknik relaksasi dan bernafas
Relaksasi Pasif
Relaksasi pasif ini adalah jenis relaksasi yang paling mudah dan sering
dilakukan oleh mereka ibu hamil. Anda hanya perlu melakukan posisi
berbaring yang dirasa nyaman, bisa menyamping atau semi duduk, dengan
kepala atau seluruh anggota gerak didukung oleh tempat tidur, bantal, dinding
atau lantai. Pastikan Anda menyediakan cukup banyak waktu untuk mencari
posisi yang paling nyaman sehingga nantinya
Perhitungan Relaksasi
Setelah Anda menguasai teknik relaksasi menjelang persalinan, hal penting
lain yang perlu diingat adalah melakukan perhitungan relaksasi. Pada
dasarnya, mempraktikan perhitungan relaksasi sangat mudah. Misalnya, saat
Anda mengeluarkan nafas lewat mulut, lepaskan tegangan otot di seluruh
tubuh. Gunakan lima pernafasan lambat pada tahap awal, dan rilekskan
daerah-daerah yang berbeda setiap hembusan nafasnya.
Relaksasi Sentuhan
Relaksasi jenis ini membutuhkan bantuan dari pasangan untuk mendapatkan
jenis relaksasi yang diharapkan. Pada posisi ini, Anda harus memberikan
respon terhadap jenis sentuhan yang diberikan oleh pasangan Anda berupa
kondisi rileks atau dengan mengendurkan beberapa otot yang dirasa tegang.
Pada masa kehamilan, relaksasi sentuhan bisa dibilang merupakan jenis
relaksasi yang paling menyenangkan untuk mendapatkan kondisi tenang dan
nyaman pada masa-masa menjelang persalinan.
Relaksasi Pijatan
Terakhir namun tidak kalah pentingnya adalah memijat. Pasangan akan
menggosok dan menekan dengan kuat dan perlahan bagian-bagian otot yang
tegang. Teknik ini biasanya diaplikasikan untuk bagian punggung atas dan
bahu, walaupun daerah lain juga bisa mendapatkan treatmen yang sama. Mud
Lakukan teknik relaksasi ini secara teratur agar Anda bisa mendapatkan
manfaat kenyamanan yang maksimal saat masa persalinan nanti. Selamat
mencoba teknik relaksasi menjelang persalinan.
8. Pengkajian fetal
a. Teknik Monitoring : auskultasi djj, elektrolit fetal monitoring (carditokografi)
a. Pengertian
Elektronik Fetal Monitoring (EFM) adalah metode untuk memeriksa kondisi
bayi dalam kandungan oleh mencatat setiap perubahan yang luar biasa dalam
denyut jantung. Electronic fetal monitoring dilakukan di akhir kehamilan atau
terus selama tenaga kerja untuk memastikan normal bayi yang sehat. EFM
dapat dimanfaatkan baik secara eksternal maupun internal di dalam rahim.
b. Tujuan
- Untuk mengetahui dan mengobservasi dari gerakan janin selama .
- Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan oksigen janin.
- Untuk mencegah intra uterin fetal death.
- Untuk mencegah dan mengurangi angka kematian ibu dan anak.
- Untuk mengetahui tanda-tanda abnormal pada janin sejak dini.
b. Non stress test
Nonstress test (NST) adalah sebuah prosedur sederhana dan tidak
menyakitkan yang dilakukan selama kehamilan untuk melihat perkembangan
bayi. Selama tes berlangsung, dokter akan memantau detak jantung bayi Anda
saat sedang dalam keadaan istirahat dan sedang bergerak. Sama seperti detak
jantung manusia pada umumnya ketika sedang aktif bergerak, detak jantung
bayi juga harus naik saat ia bergerak atau menendang di dalam rahim Anda.
NST memastikan bahwa bayi yang berada dalam kandungan dalam keadaan
sehat dan mendapatkan pasokan oksigen yang cukup.
NST biasanya dilakukan jika kehamilan Anda telah melewati batas waktu
kelahiran, ataupun dalam satu/dua bulan menjelang tanggal kelahiran apabila
kehamilan Anda berisiko tinggi. Tapi, ada juga beberapa kondisi lain yang
mengharuskan seorang ibu hamil rutin melakukan tes NST, yaitu:
Apabila Anda memiliki hipertensi gestasional.
Bayi Anda tampak kecil atau tidak tumbuh dengan baik.
Bayi kurang aktif dari biasanya.
Anda memiliki terlalu banyak atau terlalu sedikit cairan ketuban.
Anda harus melakukan prosedur external cephalic version (mengubah posisi
bayi sungsang), amniosentesis trimester ketiga (memastikan jika paru-paru
bayi sudah cukup matang sebelum kelahiran atau mengatas infeksi rahim).
Kehamilan telah melewati batas kelahiran.
Pernah memiliki riwayat keguguran.
Bayi Anda telah didiagnosis oleh tim dokter dengan kelainan atau cacat lahir
sehingga perlu dilakukan pemantauan intensif selama kehamilan.
Memiliki masalah medis yang dapat membahayakan kesehatan bayi Anda.
c. Ultrasonografi
Ultrasonografi medis (sonografi) adalah sebuah teknik diagnostik pencitraan
menggunakan suara ultra yang digunakan untuk mencitrakan organ internal
dan otot, ukuran mereka, struktur, dan luka patologi, membuat teknik ini
berguna untuk memeriksa organ. Sonografi obstetrik biasa digunakan ketika
masa kehamilan.
Dalam kasus kehamilan, Ultrasonografi (USG) digunakan oleh dokter
spesialis kandungan (DSOG) untuk memperkirakan usia kandungan dan
memperkirakan hari persalinan. Dalam dunia kedokteran secara luas, alat USG
(ultrasonografi) digunakan sebagai alat bantu untuk melakukan diagnosa atas
bagian tubuh yang terbangun dari cairan.
9. Ciri-ciri ”family centered maternity care” di kamar bersalin
1. Melaksanakan kelas untuk pendidikan prenatal orang tua.
2. Mengikut serta keluarga dalam perawatan kehamilan, persalinan, dan nifas.
3. Mengikut sertakan keluarga dalam operasi.
4. Mengatur kamar bersalin sepeti suasana rumah.
5. Menetapkan peraturan yang flexibel.
6. Menjalankan system kunjungan tidak ketat.
7. Mengadakan kontrak dini bayi dan orang tua.
8. Menjalankan rooming-in (Ruang rawat gabung untuk ibu hamil).
9. Mengikut sertakan anak-anak dalam proses perawatan.
10.Melibatkan keluarga dalam perawatan NICU.
11. Pemulangan secepat mungkin dengan diikuti Follow-up.
10. Faktor-faktor resiko persalinan
Riwayat bedah sesar
Beresiko terjadinya ruptur uteri yaitu robeknya uterus akibat perlukaan sesar, sehingga
berbahaya bagi ibu dan bayi
Perdarahan pervaginam, beresiko terjadinya :
a. Solusio plasenta : terlepasnya plasenta lebih dahulu, Adanya nyeri perut bagian
bawah, perut tegang, warna darah yang dikeluarkan merah tua.
b. Plasenta previa : letak plasenta dibawah atau menutupi jalan lahir, tidak ada nyeri
perut kecuali ada kontraksi, warna darah merah segar.
Kehamilan gemelli
Ibu yang mengandung bayi gemeli/kembar perlu dilakukan SC untuk mengeluarkan
bayinya karena di kawatirkan adanya malpresentasi/malposisi pada salah satu janinnya,
dan juga dapat mengakibatkan perdarahan.
Tali pusat menumbung
Untuk mengetahui tali pusat menumbung perlu di lakukan pemeriksaan ini dengan USG,
karena tali pusat menumbung dapat mengakibatkan perdarahan bahkan juga partus lama
karena tali pusat menutupi jalan lahir.
Syok
Untuk mengatasi syok bisa diberikan infus dan oksigen untuk mencegah
komplikasi yang lebih serius. Jika syok tidak tertangani dapat menyebabkan
kematian pada janin dan ibu.
Pecahnya ketuban sebelum waktunya
Selaput pembungkus bayi atau orang awam menyebutnya ari – ari akan pecah
sebelum waktu bersalin,sekitar 24 – 48 jam sebelum persalinan dan usia
kehamilan menginjak sekitar 9 bulan lebih.Akan tetapi bila ketuban pecah
sebelum waktunya maka akan memaksa janin keluar senelum usia kehamilan yang
matang atau > 9bulan.maka akan lahir bayi prematur, sedang angka yang
disebabkan olehbayi prematur sangatlah tinggi. Karena belum maksimalnya
perkembanganorgan – organ vital bayi dalam menjalankan tugasnya di luar
kandungaan.Hal lain yang dapat terjadi karena prematur adalah berat bayi lahir
yang rendah.
Prematur dan berat badan bayi rendah
Kelahiran bayi belum cuukup usia,kurang dri 37 minggu.dapat menyebabkan
berat lahir bayi rendah.Dengan berat badan yang kurang dari 2.500 gram. Hal ini
dipengaruhi oleh kurangnya gizi saat hamil, usia ibu hamil kurang dari 20 tahun.
Panggul sempit
Dikarenakan adanya ukuran panggul yang sempit >24cm, yangg menyebabkan
kepala bayi tidak bisa turun pada saat lahir sehingga terhalang dan tidak bisa
keluar.
6) Pernafasan
· Mukosa nampak lebih merah dari biasanya
· Frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi
uterus
· Pernafasan thorakal
7) Keamanan
· Suhu tubuh 36 – 37ºC
· DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu
· Gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu
· Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu
· Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5
8) Sexualitas
· Berhentinya menstruasi
· Perubahan respon / aktifitas seksual
· Leukhorea
· Peningkatan secara progresif ukuran uterus
· Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola
· Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema, spindernevi,
strie gravidarum
· Tanda-tanda hegar, chadwick positif
9) Interaksi sosial
· Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi
· Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan
stressor kehamilan
· Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan
mendukung sampai disfungsional
Kala II :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif,
penurunan masukan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak
terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :
hh. Tanda – tanda vital dalam batas normal.
ii. Keluaran urine adekuat.
jj. Membran mukosa kental.
kk. Bebas dari rasa haus.
Intervensi :
ll. Ukur masukan dan keluaran.
mm.Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.
nn. Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.
oo. Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.
pp. Atur posisi klien tegak atau lateral.
- Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
2. Resti infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif
berulang, trauma jaringan, persalinan lama.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak
terjadi infeksi dengan KH :
qq. Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, dan fungsiolaesa).
Intervensi :
rr. Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.
ss. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
tt. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik
aseptik.
uu. Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.
vv. Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.
ww. Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.
Kala III :
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran darah
per vaginam akibat atonia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam tidak
terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP dengan KH :
xx. Kontraksi uterus adekuat.
yy. Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).
zz. Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
aaa. Anjurkan klien untuk masase fundus.
bbb. Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.
ccc. Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.
ddd. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
eee. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.
fff. Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat
dan ketuban.
ggg. Berikan cairan peroral.
- Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan,
respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien
dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :
hhh. Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.
iii. Ekspresi wajah rileks tak gelisah.
jjj. Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.
Intervensi :
kkk. Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.
lll. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
mmm. Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep
topikal.
nnn. Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.
ooo. Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.
Kala IV :
1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau
pertambahan anggota keluarga.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien
mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH :
ppp. Klien menggendong bayinya.
qqq. Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.
Intervensi :
rrr. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.
sss.Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisinya.
ttt. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan
ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
uuu. Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat /
kedekatan.
vvv. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan.
www. Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi
baru lahir sesuai kondisi ibu dan bayi.
- Anjurkan dan bantu pemberian ASI.
2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam gangguan
istirahat tidur akan berkurang atau teratasi, dengan KH :
xxx. Pasien dapat mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat meningkatkan
tidur atau istirahat.
yyy. Pasien mengungkapkan perasaan yang segar setelah tidur.
Intervensi :
zzz. Ciptakan suasana nyaman.
aaaa. Batasi pengunjung yang datang.
bbbb. Kolaborasikan pemberian obat tidur yang tidak menekan tidur REM.
2) Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Kurangnya volume cairan
c. Perubahan eliminasi urine
d. Kecemasan
e. Nyeri
f. Tidak efektifnya koping individu
g. Gangguan mobilisasi fisik
h. Perubahan persepsi sensori
i. Kurangnya self care : hygiene
3) Intervensi Keperawatan
6) Batuk
Iritasi membran mukosa laring menyebabkan batuk, reflek ini harus terus ada
sepanjang hidup, biasanya ada setelah hari pertama lahir
c. Ekstrimitas
1) Menggenggam
Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar kaki menyebabkan
fleksi tangan dan jari.
2) Babinski
Tekanan di telapak kaki bagian luar ke arah atas dari tumit dan menyilang
bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperektensi dan haluks dorso fleksi
3) Masa tubuh
a) Reflek morrow
Kejutan atau perubahan tiba – tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan ekstensi
dan abduksi ekstrimitas yang tiba –tiba serta mengisap jari dengan jari telunjuk
dan ibu jari membentuk “C” diikuti dengan fleksi dan abduksi ekstrimitas, kaki
dapat fleksi dengan lemah.
b) Startle
Suara keras yang tiba – tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi siku
tangan tetap tergenggam.
c) Tonik leher
Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah sisi, lengan dan kakinya akan
berekstensi pada sisi tersebut dan lengan yang berlawanan dan kaki fleksi.
d) Neck – righting
Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi, bahu dan batang tubuh
membalik kearah tersebut dan diikuti dengan pelvis
e) Inkurvasi batang tubuh (gallant)
Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang menyebabkan panggul
bergerak kea rah sisi yang terstimulasi.
3. Penanganan bayi baru lahir
Menurut Saifudin (2006) tujuan utama penanganan bayi adalah :
a. Membersihkan jalan napas. Mulut dan hidung bayi baru lahir harus
dibersihkan dari lender supaya jalan napas bebas dan bayi dapat bernapas sebaik
– baiknya.
b. Merawat tali pusat. Langkah ini bertujuan untuk menghindari infeksi sepsis,
meningitis, dan lain – lain sehingga tali pusat harus dirawat dengan steril / bersih
dan kering.
c. Mempertahankan suhu tubuh bayi. Bayi baru lahir kehilangan panas oleh
karena evaporasi (oleh karena bayi basah) dan radiasi, untuk mengatasi hal
tersebut maka bayi harus segera dikeringkan dan dibungkus dengan handuk
kering dan diletakkan di ruangan dengan suhu 28 0C – 300C untuk mengurangi
kehilangan panas karena radiasi.
d. Identifikasi bayi. Identifikasi dilakukan segera setelah bayi lahir dan ibu
masih berdekatan dengan bayinya dikamar bersalain, bila ibu sadar bayinya
diperlihatkan kepadanya dan diteliti apakah tanda pengenal bayi sama dengan
tanda pengenal ibu. Hal ini perlu untuuk mencegah terjadinya kekeliruan di
kemudian hari.
e. Pencegahan terhadap infeksi. Bayi harus dirawat dengan kondisi yang bersih
karena bayi baru lahir rentan terkena infeksi. Peralatan bayi disterilkan terlebih
dahulu, ruangan dan baju bayipun harus dalam keadaan bersih dan kering.
15. Asuhan keperawatan bayi baru lahir yang berhubungan dengan masalah
keperawatan:
1) Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada bayi baru lahir adalah transisi dari kehidupan
intrauterus ke ekstra uterus dengan mengenalkan kepada anggota keluarga
sesuai kondisi neonatus.
1. Sirkulasi
Nadi apical dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 kali/menit. Tekanan darah
60 mmHg sampai 80 mmHg untuk systole dan 40 mmHg sampai 45 mmHg
untuk diatole. Bunyi jantung seperti murmur biasa terjadi selama beberapa jam
pertama kehidupan. Nadi perifer mungkin lemah, nadi brakhialis dan radialis
lebih mudah dipalpasi daripada nadi femoralis.
2. Eliminasi
Pada bayi baru lahir tidak ada perbedaan. Bayi yang lahir cukup bulan tanpa
ada kelainan dapat segera berkemih secara spontan. Abdomen lunak tanpa
distensi, bising usus akan aktif dalam beberapa jam setelah kelahiran.
Pengeluaran feses mekonium dalam 24 jam sampai 48 jam setelah kelahiran.
3. Makanan/Cairan
Berat badan pada bayi baru lahir mencapai 2500 gram sampai 4000 gram
dengan panjang badan 44cm sampai 55cm.
4. Neurosensori
Tonus otot fleksi hipertonik dari semua ekstremitas. Sadar dan aktif
mendemonstrasikan reflex menghisap selama 30 menit pertama setelah
kelahiran. Kaput suksedaneum dan/molding mungkin ada selama 3 sampai 4
hari. Sutura cranial yang bertumpang tindih mungkin terlihat, sedikit obliterasi
fontanel anterior. Mata dan kelopak mata mungkin udema, hemorargi
subkonjungtiva atau hemorargi retina mungkin terlihat, konjungtivitis selama
1 sampai 2 hari ungkin terjadi setelah penetesan obat mata oftalmik terapeutik.
Adanya reflex moro, plantar, genggaman palmar, dan babinski’s.
5. Pernapasan
Apgar skor optimal, harus mencapai 7 sampai 10. Rentang dari 30 samapai
60/menit dengan pola periodic yang dapat terlihat. Bunyi nafas bilateral,
kadang-kadang krekels. Takipnea mungkin terlihat, diagfragmaik dan
abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dam abdomen. Pernapasan
dangkal dan cuping hidung kadang terlihat. Krekels pernapasan dapat menetap
selama beberapa jam pertama setelah kelahiran.
6. Keamanan
Suhu terntang dari 36,5⁰C sampai 37,5⁰C. kulit berwarna merah muda dan ada
pengelupasan pada tangan dan kaki. Akrosianosis mungkin ada selama
beberapa hari periode transisi. Sefalohematoma dapat tampak sehari setelah
kelahiran, peningkatan ukuran pada usia 2 sampai 3 hari kemudian
direabsorpsi perlahan selama 1 sampai 6 bulan.
7. Pemeriksaan Penunjang
a. pH tali pusat, tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status praasidosis,
tingkat rendah menunjukkan gangguan asfiksia bermakna.
b. Hemoglobin mencapai 15 sampai 20 g. hematokrit berkisar antara 43%
sampai 61%.
c. Tes Coombs langsung pada daerah tali pusat menentukan adanya
kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah yang menunjukkan
kondisi hemolitik.
d. Bilirubin Total sebanyak 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl
1 sampai 2 hari dan 12 mg/dl pada 3 sampai 5 hari.
2) Diagnosa Keperawatan
a. Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas
b. Hipotermia
c. Resiko tinggi gangguan parenting
d. Tidak efektifnya breast feeding
3) Intervensi Keperawatan
Segera setelah melahirkan bayi
1) sambil secara ceepat menilai pernafasannya, letakkan bayi edngan
handuk diatas perut ibu.
2) Dengan kain bersih dan kering atau kasa lap darah dan lahir dari wajah
bayi.
Untuk mencegah jalan udaranya terhalang.
3) Klem dipotong tali pusat.
a) Mengklem tali pusat dengan dua buah klem, pada titik kira-kira 2 dan 3
cm dari pengkal pusat bayi.
b) Mempertahankan tali pusat diantara kedua kklem sambil melindungi
bayi dari gunting dengan tangan kiri anda.
c) Mempertahankan kebersihan pada saat memotong tali pusat. Mengganti
sarung tangan bila ternyata sudah kotor. Memotong tali pusat dengan pisau
atau gunting yang steril atau disinfeksi tingkat tinggi.
d) Memeriksa tali pusat setiap 15 menit. Apabila masih ada perdarahan,
lakukan pengikatan ulang yang lebih hanyat.
4) Jagalah agar bayi tetap hangat
a) Memastikan bayi tersebut tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit
bayi dan kulit ibu.
b) Mengganti handuk atau kain yang basah, dan bungkus bayi terebut
dengan selimut dan jangan lupa memastikan bahwa kepala yang telah
terlindung dengan baik untuk mencegah keluarnya panas tubuh.
5) Kontak dini dengan ibu.
a) Memberikan bayi kepada ibunya secepat mungkin untuk kehangatan.
b) Untuk ikatan batin dan pemberian ASI.
6) Pernafasan
Periksa pernafasan dan warna kulit bayi setiap 5 menit.
7) Perawatan mata
Obat mata eritromisin 0,5%/ tetrasikklin 1% dianjurkan untuk pencegahan
penyakit mata karena klamidia.
8) Pemeriksaan fisik bayi
a) Gunakan tempat yang aman (hangat dan bersih) untuk pemeriksaan.
b) Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan, menggunakan sarung
tangan dan bertindak lembut pada saat menangani bayi.
c) Lihat, dengarkan dan raasakan tiap-tiap daerah, dimulai dari kepala dan
berlanjut secara sistematis menuju jari kaki.
d) Menulis hasil pengamatan.
a) Pemeriksaan fisik bayi
b) Kepala : Simetris/ tidak, terdapat caput succedanum/ tidak, terdapat
cephal hematoma.
c) Telinga : Periksa hubungan letak dengan mata dan kepala.
d) Mata : Tanda-tanda infeksi yakni Pus.
e) Hidung dan Mulut : Bibir dan langitan, periksa adanya sumbing,
reflek hisap, dinilai dengan mengamati bayi pada saat menyusu.
f) Leher : Ada pembengkakan/ tidak
g) Dada : Simetris/ tidak, bunyi nafas, bunyi jantung, putingnya
menonjol/ tidak/
h) Bahu, lengan dan tangan gerakan normal atau tidak, jumlah jari.
i) Perut : Bentuk penonjolan sekitar tali pusat pada saat
menangis, perdarahan tali pusat.
j) Jenis kelamin
♂ : Testis berada dalam skrotum, penis berulang dan pada ujung letak
lubang ini.
♀ : Vagina berlubang, uretra berlubang, labia minor dan mayor.
k) Tungkai dan kaki : Gerakan normal, tampak normal, jumlah jari.
l) Punggung dan anus : Pembengkakan/ ada cekungan, spina bifida/
tidak, ada anus/ tidak, berlubang/ tidak.
m) Kulit : Verniks, warna, pembengkakan, tanda-
tanda lahir.
n) Sistem syaraf : Adanya reflek morro, lakukan
rangsangan dengan suara keras yaitu pemeriksa bertepuk tangan.
9) Identifikasi bayi
Alat pengenal untuk memudahkan identifikasi bayi perlu dipasang segera
pasca persalinan.
a) Alat yang digunakan, hendaknya keap air, dengan tepi yang harus tidak
mudah melukai, tidak mudah sobek, dan tidak mudah lepas.
b) Pada alat/ gelang identifiksi harus tercantum: Nama (bayi, ibunya),
tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin, unit.
c) Di setiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan nama,
tanggal lahir, nomor identifikasi.
10) Ukurlah BB, PB, LIKA, LIDA, LILA, lingkar perut bayi dan catat rekam
medis.
Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda Juall, 1995, Nursing Care Plans and Documentation. Philadelphia, JB.
Lippincot Company
—–,1984, Obstetric Patologi. Bandung, Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran Bandung
Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dalam Konteks Keluarga. Cetakan Ke
III. Jakarta.