DAERAH/ SKPD : DINAS PERUMAHAN RAKYAT KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERHUBUNGAN

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG

Tanggal Penyerahan Barang Nama dan Satuan Jumlah Barang Jumlah

Barang Menurut Diterima Kode (angka) (huruf) Harga
Permintaan dari Gudang Barang
1 2 3 4 5 6 7

DAERAH/ SKPD : DINAS PERUMAHAN RAKYAT KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERHUBUNGAN

Dibuat di Mojokerto
Tgl....Bln.....Thn..... Tgl.....Bln....Thn.......

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyimpan Barang

Tandatangan : ........................... Tandatangan : .............................

Nama : ........................... Nama : GATOT ATMOJO.ST
NIP : ........................... NIP : 19760602 201001 1 003

MENGETAHUI
a.n. PENGGUNA/KUASA PENGGUNA
(ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG)

TANDATANGAN : .............................
NAMA : HAMIM,S.Sos, M.Mkes
NIP : 19661114 199103 1 007
PANGKAT/ GOL : Pembina Tk.I
JABATAN : Kasubag Umum