Self Assmt SNARS MANAJEMEN

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j)
PMKP.1 1 yg ada di maksud dan tujuan (R)
Direktur RS menetapkan penanggung jawab
2 data di masing-masing unit kerja. (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit
2 non pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data
PMKP.2.1 1 a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis
dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam
pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
2 pelaporannya. (D,W)

melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W)
pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W)
pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.6 1 tujuan (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
indikator meliputi a) sampai dengan m) yang
3 ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses
4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang manajemen

data yang meliputi a) sampai dengan c) yang
ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 )
PMKP.7 1 (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database
ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang analisis data
yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam
5 proses tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi
a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan
PMKP.9 1 tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak
diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication

error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana
yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat
4 juga PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
6 dan PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh
rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di
7 maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang
dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

Ada regulasi tentang pengukuran budaya
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan
PMKP.11 1 hasil capaian mutu (D,W)
Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
2 pasien (D,W)
Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan
rencana perbaikan terhadap mutu dan
3 keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi
yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W)
RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
SK Tim PMKP, dengan urairan tugas lengkap

SK Penanggungjawab data di masing-masing
unit
bukti pelatihan penanggungjawab data

Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim
PMKP
Pedoman PMKP
Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan
Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis

terkini
Regulasi tentang sistem manajemen data yang

terintegrasi
Bukti daftar inventaris sistem manajemen data

elektronik di RS contoh SISMADAK, liat
hardware dan software nya
Bukti pelaksanaan tentang program PMKP

(laporan dan evaluasi program PMKP)
Program Pelatihan PMKP
Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh

narasumber yang kompeten, bukti sertifikat
pelatihan PMKP pimpinan RS
Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten, bukti sertifikat
pelatihan PMKP PJ unit kerja
bukti pelatihan dan sertifikat staf di unit untuk

pengumpulan, analisis dan validasi data
Bukti rapat tentang koordinasi membahas

pemilihan dan penetapan prioritas program
PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para
pimpinan RS dan Komite/Tim PMKP
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP

dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya
Bukti form supervisi, bukti pelaksanaan

supervisi berupa cek dan hasil oleh
komite/tim PMKP
Regulasi tentang pemilihan dan penetapan

prioritas pengukuran mutu pelayanan , SK
indikator
daftar indikator area klinis
daftar indikator area manajemen
daftar indikator SKP
daftar profil indikator area klinis, manajemen

dan SKP
Bukti form supervisi, pelaksanaan supervisi
berupa ceklist oleh direksi, bukti rapat hasil
supervisi
regulasi : PPK, CP minimal 5

bukti hasil capaian kepatuhan DPJP terhadap
PPK, dan bukti capaian kepatuhan DPJP thd
CP
bukti hasil audit klinis dan atau audit medik
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator

mutu unit
bukti rapat dan penetapan indikator mutu oleh

tiap unit
penetapan profil indikator tiap unit

bukti laporan pengumpulan data oleh unit serta
dilaporkan
bukti form supervisi dan ceklist pengumpulan

data oleh pimpinan unit, beserta
evaluasi/tindaklanjut
regulasi tentang: sistem manajemen data
(pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback
dan publikasi), penetapan data-data yang akan
dibandingkan /benchmarking, jaminan
keamanan dan kerahasiaan data
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim

PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi

yang meliputi indikator area klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan
DPJP terhadap PPK
Bukti publikasi data ke luar RS

(kemenkes/dinkes, dll)
Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok

ukur) data dan evaluasi
regulasi analisis data yang meliputi :
penggunaan statistik dalam analisis, analisis
trend, benchmarking, analisis dengan standar,
analisis dengan PPK
Bukti pengumpulan, analisis dan rencana

perbaikannya
Bukti analisis data dengan menggunakan

metode dan teknik-teknik statistik
Bukti pelaksanaan tentang analisis data

meliputi: analisis trend, benchmarking, analisis
dengan standar, analisis dengan PPK
Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan

penanggung jawab data unit dan pengalaman
kerja
Bukti laporan hasil analisis data disampaikan

kepada Direktur, kepala bidang dan kepala
unit, Bukti laporan hasil analisis data, bukti
tindaklanjut/perbaikan
Bukti tentang analisis data program PMKP

prioritas
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan thd:

capaian indikator, capaian penerapan SKP,
kepatuhan pelaksanaan PPK dan CP
Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan

PMKP RS
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya

prioritas kegiatan PMKP RS
Regulasi validasi data: data yang harus

divalidasi, proses validasi data, pengaturan
validasi data untuk web
bukti pelaksanaan validasi data indikator area
klinis
bukti pelaksanaan validasi data yang akan

dipublikasi
bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan hasil
validasi data
regulasi sistem pelaporan insiden, meliputi:

kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan,
prosedur pelaporan, jenis insiden, siapa
pembuat laporan dan batas waktu laporan
bukti laporan insiden keselamatan pasien paling
lambat 2x24 jam
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan

analisa data laporan insiden dengan PMKP dan
perbaikannya
Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik, kejadian sentinel ke
pemilik dan KARS 2x24jam
bukti pelaporan iKP kepada KNKP paling lambat

2x24jam
Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam

sistem pelaporan IKP
Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45

hari dari waktu terjadinya kejadian
Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah

dilaksanakan
Regulasi jenis KTD dalam IKP

Bukti tentang laporan dan analisis insiden reaksi
transfusi
Bukti tentang laporan dan analisis insiden :

reaksi efek samping obat
Bukti tentang laporan dan analisis insiden:

medication error
Bukti tentang laporan dan analisis insiden:

discrepancy prabedah dan pascabedah
Bukti tentang laporan dan analisis insiden: efek

samping sedasi dan anestesi
Bukti tentang laporan dan analisis kejadian

lainnya
Regulasi jenis KNC dan KTC dalam IKP
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
Regulasi Budaya Keselamatan RS
bukti pengukuran budaya keselamatan pasien
Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil

capaian mutu.
Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
Bukti pelaksanaan hasil uji coba
Bukti tentang perbaikan telah tercapai

Bukti tentang perubahan regulasi
Bukti tentang laporan perbaikan mutu
Program tentang manajemen risiko RS,

meliputi:identifikasi, prioritas, pelaporan,
manajemen risiko, investigasi KTD, manajemen
terkait tuntutan (litigasi)
daftar / peta risiko RS
Bukti tentang strategi pengurangan risiko di

tingkat RS
Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA

/AEMK RS, penerapan redisain (desain baru)
dan monitoringnya
Pengingat Capaian PMKP
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi 0.00%
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan
melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau
kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas
3 kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
PKPO.3.1 1 dengan peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta
psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang

harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan
3 regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
pasien sebelum rawat inap yang baik, benar,
4 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
5 benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi
yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap

2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai

3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk,
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang.
3 (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen
resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan
resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat
yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena,

epidural dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilakukan
4 sesuai dengan praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam
PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi
butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan
4 tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
Ada bukti penyerahan obat tepat waktu.

6 (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat
kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Pedoman pengorganisasian dan pelayanan

farmasi
Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker ,

bukti form ceklist, bukti pelaksanaan supervisi
Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan

kefarmasian minimal setahun sekali
Bukti tersedianya sumber informasi obat

(formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada
disemua unit layanan yang terlibat dalam
penggunaan obat
Bukti pelaksaaan pelaporan medication error

sesuai peraturan perundang-undangan
Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat
SK Tim/Panitia/Komite Farmasi dan Terapi RS

beserta uraian tugasnya
bukti pelaksanaan monev obat baru: laporan

KTD, laporan efek samping, laporan medication
error
Bukti pelaksanaan monitoring tentang
kepatuhan terhadap formularium, termasuk
aspek persediaan, aspek penggunaan
Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium

tahunan
Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi,
alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
(BMHP) harus: jalur resmi, berdasar kontrak,
garansi keaslian obat
Bukti pelaksanaan manajemen rantai

pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk
meninjau proses penyimpanan dan transportasi
Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan

kontrak
Regulasi tentang cara pengadaan bila stok

kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan,
termasuk konfirmasi untuk substitusi obat,
berdasarkan PKS dengan penyedia
Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf
medis dan saran substitusinya, serta tindak
lanjutnya
Formulir konfirmasi obat kosong, laporan
kekosongan obat
Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi,

alat kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan
aman meliputi penyimpanan high risk, LASA,
elektrolit konsentrat, B3, gas medis, obat
narkotik/psikotropika, obat radioaktif, dll
Lihat label obat sesuai ketentuan
Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan

kelembaban ruangan dan lemari pendingin
Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan

obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas
medis dan obat radioaktif meliputi form ceklis,
pelaksanaan supervisi
bukti kartu stok, laporan stok opname, sistem IT
inventori obat, lihat CCTV dan lemari
penyimpanan obat
Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, narkotika dan psikotropika
Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
Lihat tempat penyimpanan narkotika

psikotropika
Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan

penggunaan narkotika psikotropika secara
offline atau online
Regulasi tentang proses larangan penyimpanan

elektrolit konsentrat
Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat
Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di

Instalasi farmasi pada boks obat dan di Instalasi
rawat inap pada setiap obat/etiket obat
Regulasi tentang penyimpanan obat khusus
Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi

meliputi nutrisi parenteral maupun enteral
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan

radio aktif
Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa

pasien
Lihat tempat penyimpanan obat

program/bantuan pemerintah
Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian (TDD)
Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di
unit-unit layanan
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat
penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa ,
fisik obat sesuai jumlah dengan daftar
Bukti supervisi tentang penyimpanan obat

emergensi: form ceklis dan pelaksanaan
supervisi
Regulasi tentang penarikan kembali dan

pemusnahan sediaan farmasi
Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak,

kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk
sisa narkotika psikotropika yang rusak
Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan

obat, obat narkotika sesuai regulasi
Regulasi tentang permintaan

obat/peresepan/instruksi pengobatan,
Pengaturan permintaan obat/peresepan, SK
dokter dan daftar dokter yang berhak
meresepkan untuk pengobatan umum dan
Khusus
Bukti permintaan obat/resep/instruksi

pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai
daftar, lihat ruang ranap, rajal dan farmasi
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh

apoteker.
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam

rekam medis
Regulasi tentang resep meliputi : syarat
kelengkapan resep, langkah-langkah
menghindari kesalahan, pengelolaan resep yang
tidak benar, pengelolaan resep khusus
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat

elemen resep sesuai butir a s/d g
Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf me
Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.
Bukti daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang menulis resep umum
Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau

jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
mempunyai kewenangan
Bukti daftar staf medis yang mempunyai

kewenangan tersedia di unit
Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar

di RM obat yang diberikan kepada
Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM

pasien yang selalu menyertai pasien, bukti
penyerahan salinan daftar obat saat pasien
pulang
Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan
obat, termasuk pencampuran obat kemoterapi
(bila ada) dan pencampuran obat
iv/epidural/nutrisi parenteral
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip
penyiapan obat dan teknik aseptik, yang
dimiliki staf farmasi dan perawat, bukti
sertifikat pencampuran obat kemoterapi dan
obat iv/epidural/nutrisi parenteral
Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi
Lihat proses pencampuran obat intravena,

epidural dan nutrisi parentral.
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan

dan penyerahan obat di RS
Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a

s/d g oleh apoteker
Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang

sudah disiapkan
Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi

1) s/d 5) oleh apoteker
Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap

diberikan/unit dose dispensing (UDD)
Bukti indikator mutu penyerahan obat pada
rawat jalan dan rawat inap, bukti catatan
dalam RM pemberian tepat waktu di ranap
Regulasi tentang penetapan staf klinis yang

kompeten dan berwenang untuk memberikan
obat dengan cara tertentu contoh: pemberian
obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra
vena
Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang berwenang, sesuai SPK dan RKK
Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai

pembatasan sesuai SPK dan RKK
Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian
obat kepada pasien
Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diberikan
Bukti pelaksanaan double check untuk obat high

alert)
Regulasi tentang pengobatan sendiri (self

administration) dan obat yang dibawa dari luar
rumah sakit
Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self
administration)
Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa
dari luar rumah sakit
Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan

efek samping obat serta pelaporannya
Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan
penulisan ringkasan di CPPT
Bukti monitoring efek samping obat dan

laporannya ke komite/tim farmasi dan terapi
Regulasi tentang medication safety
Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring

seluruh angka kesalahan penggunaan obat
Bukti laporan instalasi farmasi ke tim

keselamatan pasien rumah sakit
Bukti pelaksanaan penerimaan laporan

kesalahan penggunaan obat , bukti RCA, solusi
dan tindak lanjut, laporan ke KNKP dan KARS
(untuk sentinel)
Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan
menurunkan kesalahan penggunaan obat
(medication error)
Pengingat Capaian PKPO
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R). 0
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan
strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W) 0
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W) 0
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R) 10
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2) 0
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W) 10
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R) 10
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif
dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W) 0
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf
bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R) 10
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
2 masing unit kerja. (D,W) 10
Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan pendidikan,
keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3) 10
Setiap nama jabatan ada persyaratan
pendidikan keterampilan dan pengetahuan.
2 (D,W) 10
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W) 10
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R) 0
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W) 10
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W) 10
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf
KKS.3 1 (lihat juga,TKRS 3.3). (R) 10
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.
2 (D,W) 10
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 10
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R) 0
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W) 0
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W) 0
Unit kerja menyediakan data yang digunakan
untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W) 10
Evaluasi staf klinis dilakukan dan
didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W) 0
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R) 0
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan
2 seragam sesuai regulasi. (D,W) 0
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W) 0
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
4 non klinis.(D,W) 10
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W) 0
File kepegawaian memuat kualifikasi,
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W) 10
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
2 staf. (D,W) 0
File kepegawaian memuat proses rekrutmen
3 staf. (D,W) 10
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan
4 staf (D,W) 10
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
5 penilaian kinerja staf (D,W) 10
File kepegawaian memuat salinan sertifikat
6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) 10
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 10

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum
dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 1 (R) 0
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W) 0
Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W) 0
Ada program pendidikan dan pelatihan
berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 0
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
2 program. (D,W) 0
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W) 10
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W) 10
Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
KKS.8.1 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) 0
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
2 bantuan hidup lanjut. (D,W) 0
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S) 0
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W) 0
Ada regulasi tentang kesehatan dan
keselamatan staf dan penanganan kekerasan di
KKS.8.2 1 tempat kerja. (R) 0
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat
2 juga PPI.5). (D,W) 0
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W) 0
Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) 0
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan
tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W) 0
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W) 0
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja
dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R) 10
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W) 0
Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W) 0
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W) 0
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W) 0
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien. (D,W) 0
Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf
medis kemudian melakukan pelayanan
perawatan pasien di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
2 sumber asli. (D,W) 0
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W) 0
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R) 0
Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medis. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W) 0
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W) 0
Setiap anggota staf medis hanya memberikan
pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W) 0
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11
KKS.11 1 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R) 0
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W) 0
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W) 0
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer
pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan
di dalam file kredensial staf medis atau
4 dokumen lain yang relevan (D,W) 0
Bila ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W) 0
Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R) 10
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W) 0
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D) 0
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R) 10
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.
2 (D,W) 0
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W) 0
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W) 0
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R) 0
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W) 0
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
3 setiap staf keperawatan.(D,W) 0
Ada dokumentasi penilaian mutu staf
keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 0
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W) 0
Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W) 0
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R) 0
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.
2 (D,W) 0
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W) 0
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) 0
Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R) 0
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W) 0
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W) 0
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 0
Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W) 0
Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W) 0
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM buar abk masing-masing unit di buat untuk
sesuai dengan Renstra, RBA/RKA ajuan revisi renstra
Bukti tentang hubungan antara perencanaan

SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA
Bukti rapat tentang perencanaan SDM

berdasarkan kebutuhan unit kerja
Regulasi tentang SDM meliputi penyusunan pola

ketenagaan, penempatan/penempatan kembali
staf berdasarkan pola ketenagaan
Bukti rapat tentang penyusunan pola

ketenagaan
Bukti pelaksanaan tentang penempatan dan
penempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan
Regulasi tentang SDM meliputi penyusunan pola
ketenagaan, penempatan/penempatan kembali
staf berdasarkan pola ketenagaan
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan buat rapat evaluasi perencanaan SDM
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf

minimal 1 tahun sekali
buat rapat tahun sekali SDM
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS

tambah dengan kebutuhan staf sesuai standar
rumah sakit type D dengan perencanaan lain
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing
unit ABK masing-masing unit
Bukti tentang perencanaan SDM
mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan

jabatan
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang, file
kepegawaian staf termasuk pada staf klinis: SPK,
RKK, dan bila rangkap jabatan
Kerja sama dengan rs lain untuk kredensial dan
penetapan SPK dan RKK
Regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali staf dengan mempertimbangkan
kompetensi, kebutuhan pasien,
agama/keyakinan/nilai pribadi
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi
Regulasi tentang proses rekrutmen
tersentralisasi dan efisien oleh RS
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
staf tersentralisasi dan efisien oleh
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam
Kerja sama dengan rs lain untuk kredensial dan

Regulasi tentang proses seleksi staf klinis penetapan SPK dan RKK
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS
dilaksanakan seragam
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat

mulai bekerja
buat jadwal orientasi
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis buat daftar hadir, daftar jaga dan volume pasien
tersedia di unit layanan atau tindakan
Bukti evaluasi staf klinis tahunan: OPPE, kinerja
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis

Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS
dilaksanakan seragam
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru

saat mulai bekerja
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis

tersedia di unit layanan
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
File kepegawaian memuat: kualifikasi,

pendidikan, pelatihan, kompetensi staf
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
File kepegawaian berisi proses rekruitmen

Lampirkan
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan

Lampirkan
File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan
penilaian kinerja staf RS Lampirkan
File kepegawaian berisi salinan sertifikat
pelatihan staf RS Lampirkan
File kepegawaian selalu diperbaharui
Buat panduan orientasi pada seluruh pegawai

Regulasi tentang orientasi umum dan khusus baru
Bukti orientasi staf baru : umum (termasuk
mutu, PPI,, SKP), evaluasi dan Khusus (untuk Buat panduan orientasi pada seluruh pegawai
unit) baru
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf
kontrak, magang dan peserta didik, untuk Buat panduan orientasi pada seluruh pegawai
orientasi umum dan khusus baru
Program tentang pendidikan dan pelatihan

berdasar data a) s/d f) Buat program pendidikan dan pelatihan
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan sesuai program Buat laporan pelaksanaan diklat
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan

pelatihan berkelanjutan
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan

fasilitas untuk diklat RS
Regulasi tentang: pelatihan BLS dan ACLS
inhause training BHD

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan
hidup lanjut, tim code blue Minta narasumber ke rs lain
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar
dan bantuan hidup lanjut, peragaan RJP Aplikasikan
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup
dasar setiap dua tahun
Regulasi tentang: kesehatan dan keselamatan

staf, penanganan kekerasan di tempat kerja Buat SK
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan

bukti vaksinasi Buat program tentang medical cekup karywan
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut

terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja, bukti
upaya untuk mengurangi risiko, lihat area
berisiko denah rawan dan ajukan CCTV
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan ditempat kerja
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau mengalami kekerasan
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam medical staf bylaws
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS

RKK dan SPK
Bukti pelaksanaan tentang kredensial
Bukti verifikasi
Buat surat verifikasi
Bukti kredensial tambahan
Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai
Pedoman rekurutmen tenaga medis
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi selesai

Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi dari komite medis kerja sama dengan rs lain untuk kredensial dan
dalam bentuk SPK dan RKK penetapan SPK dan RKK
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari komite medis
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi d
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan.
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK d
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan di
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin
Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis
File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi

Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional Terfokus (FPPE) dan tindak lanjutnya (bila ada
Regulasi tentang rekredensial
Bukti pelaksanaan rekredensial terkini
Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk kewenangan tambahan
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan Kerja sama dengan rs lain untuk kredensial dan
penetapan SPK dan RKK
Bukti verifikasi
Bukti dokumen kredensial perawat
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan
Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf keperawatan
Bukti file kredensial setiap staf keperawatan
Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara lain GKM,
Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mut
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial staf keperawatan
Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
bukti verifikasi
Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA

lainnya dan staf klinis lainnya
Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu
Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upay
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Pengingat Capaian KKS
27.08%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R)
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R)
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
3 peraturan perundang-undangan (R)
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan

4 perundang-undangan. (R)
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W)
Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana
kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah
menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

3 dari RS. (D,W)
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R)
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga
5 TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai
dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan
di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R)
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)
Direktur RS memberikan data dan informasi
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar
professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan
antar unit/instalasi/departemen pelayanan
4 sudah dilaksanakan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi
yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi
Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit.
6 (lihat MKE 4). (D,W)
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala
TKRS.3.3 1 bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan,
melaksanakan program peningkatan mutu dan
2 keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W)
Direktur RS telah melaksanakan pemantauan

dan koordinasi program PMKP pada perbaikan
TKRS.4.1 1 struktur dan proses serta hasil (D, O, W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan

mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan
2 mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah

Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
TKRS.6 1 tujuan. (R)

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan

Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga.
4 (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit

yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting

dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis

dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses
budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ?
perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R)

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)
6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan,
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
untuk setiap kepala unit pelayanan dan
termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang
tertuang didalam pedoman pengorganisasian
unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator
pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui koordinator
3 pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2
4 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit
pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang
mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit
3 pelayanan. (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan
format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5 sesuai dengan regulasi (D,W)
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan
7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan
3 mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan

4 staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan
pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat
2 MKE 1 EP 3). (D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat

untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila
terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
3 dilaksanakan (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W)
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya
budaya keterbukaan yang dilandasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
3 Rumah Sakit. (D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)
Direktur rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan
rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
Regulasi tentang pengaturan kewenangan

antara pemilik, representasi pemilik yang
tercantum dalam corporate by-laws/ peraturan
internal RS/ dokumen lain serupa
Struktur organisasi pemilik termasuk

representasi pemilik
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh
pemilik atau representasi pemilik
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan
Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
Bukti tersedianya anggaran/ investasi dan

operasional dalam RKA/ RBA/ DPA/ DIPA,
bukti persetujuan oleh pemilik/dewas
Bukti tentang hasil penilaian kinerja

Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi

secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
Bukti tentang rencana strategis dan anggaran

yang disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik
Hanya untuk RS Pendidikan
Bukti tentang program PMKP yang telah

disetujui pemilik atau representasi pemilik
Bukti laporan PMKP, bukti laporan PMKP sudah
diterima, bukti laporan tepat waktu
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain
berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan
rencana perbaikan, penambahan anggaran,
tenaga atau fasilitas.
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur
yang yang diuraikan dalam SOTK
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan

jabatan, dalam file kepegawaian: dr/drg, S2 RS,
sertifikat pelatihan
Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS,
kumpulan perizinan RS
Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang

pimpinan rapatnya oleh Direktur RS, surat
disposisi, kegiatan direktur lainnya
Bukti Renstra, Anggaran RS, bukti notulen rapat

penyusunan Renstra dan anggaran, bukti
pengusulan Renstra dan anggaran ke pemilik
pengawasan (ceklist) dan hasil pelaksanaan

regulasi seperti APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll
buti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari

pemerintah/dinkes, dan laporan tindak lanjut
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap k
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, dalam file kepegawaian : SK, ijazah, sertifi
Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh pa
cek lis dan pengawasan tingkat kepatuhan staf

dalam menjalankan regulasi
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (SK koordinat
bukti rapat kabid/divisi dengan unit pelayanan

tentang penyusunan cakupan dan jenis
pelayanan, bukti penetapannya
Notulen rapat (UMAN) dengan tokoh

masyarakat, pemangku kepentingan, RS
lain/Puskesmas
Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (brosur, website, dll)
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS : 1. RS dengan masyarakat, PPA dgn pasien, antar PPA, an
bukti rapat di unit, bukti rapat antar unit dengan
pimpinan
bukti rapat antar PPA/komunitas lain, bukti

rapat pertemuan antar unit
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumum
Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga mel
regulasi rekruitmen, retensi, pengembangan

staf, kompensasi, diklat, staf
Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompe
Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan kepa
Pedoman PMKP , program PMKP yang disetujui pemilik, penetapan indikator mutu dan keselamata
bukti rapat perencanaan dan program PMKP

bersama tim, direksi dan pemilik, bukti
pelaksanaan program PMKP
Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , sertifikat pelati
1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT, daftar peralatan SIMRS, form sensur harian, rekap bulanan untuk PMKP, terintegra
bukti rapat direktur tentang RTL analisis data

dan pelaksanaannya
bukti laporan PMKP dari direktur ke pemilik

tepat waktu (3 bulan) atau sesuai waktu
pelaporan kejadian
Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler , bukti penya
Program peningkatan mutu prioritas, peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan (utk RS pendi
Bukti rapat rapat penyusunan program prioritas, monev, dan rencana perbaikan, bukti penetapan i
untuk RS pendidikan
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan e
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis, regulasi kredensial/rekredensial
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselen
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS , MoU untuk staf medis tamu
Bukti Daftar kontrak pelayanan, dokumen kontrak klinis, bukti rapat untuk pemilihan vendor dan pe
daftar kontrak manajemen di RS, dokumen

kontrak manajemen, bukti rapat pemilihan
vendor, penetapan indikator mutu melalui
kontrak manajemen, hasil capaian mutu
Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya, daftar vendor calon
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan
Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontr
bukti analisis data indikator mutu pelayanan

yang dikontrakkan, feedback hasil analisis ,
laporan hasil analisis kepada kabid
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar R
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/ di luar
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat, regulasi HTA
SK Tim HTA, pemilihan kajian teknologi melalui

HTA
bukti rekomendasi tim HTA

Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi (bila ada)
Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat,
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, pen
Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok, bukti hasil evaluasi nya
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis paka
Struktur organisasi RS, struktur organisasi unit
struktur organisasi komite medik dan komite

keperawatan
SK Tim/panitia/Komite Mutu/PMKP, SK Komite

Etik dan Hukum
SK Kabid/divisi
SK Komite Etik dan Hukum
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
Pedoman Pengorganisasian masing-masing unit
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala de
bukti pedoman pelayanan unit, program kerja

dll
pola ketenagaan unit, bukti rekruitmen di unit
bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR orientasi
pedoman pelayanan di setiap unit, program

rencana pengembangan pelayanan
Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam

Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan
Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar peng
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet, lihat pelaks
bukti rapat unit, bukti rapat koordinasi, bukti

transfer pasien antar unit, bukti hand over, bukti
TBAK antar PPA
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit , laporan mutu, IKP dan sentinel
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap pr
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kiner
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis
Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator m
pedoman manajemen etik, penetapan komite

etik RS, penetapan kode etik profesi dan kode
etik pegawai
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuang
Bukti hubungan kerja dan asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender
bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai, penanganan pelanggaran etik
Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent)
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.
Wawancara Direktur RS tentang “open disclosure”
Bukti pelaksanaan identifikasi, dokumentasi, upaya perbaikan perilaku
pelatihan budaya keselamatan RS, bukti bahan

pustaka/referensi terkait budaya keselamatan
RS
wawancara tentang budaya keselamatan RS
bukti staf terlatih budaya keselamatan, bukti

anggaran dalam RBA/RKA untuk budaya
keselamatan
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit

Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
Bukti laporan dan investigasi terkait laporan budaya keselamatan
bukti pelaksanaan identifikasi masalah pada

sistem , pelaksanaan dokumentasi, upaya
perbaikan
bukti hasil pengukuran indikator mutu budaya

keselamatan, evaluasi, bukti perbaikan
bukti notulensi pertemuan direksi dengan staf

terkait budaya keselamatan, lihat pelaksanaan
dokumentasi notulensi pertemuan
Pengingat Capaian TKRS
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan

yang berlaku dan peraturan perundang ?
2 undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W)
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
4 rumah sakit. (D,W)
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
MFK.2 1 maksud dan tujuan (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah

2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan. (D,W)
RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R)
Ada unit kerja yang bertanggung jawab
terhadap pengelolaan keselamatan dan
2 keamanan. (D,W)
RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)
Rumah sakit telah memasang monitoring pada
area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang
asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R)
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi
peraturan perundang-undangan yang terkait
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R)
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
2 AP.6.6) (D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-
rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
paparan/pajanan (exposure) dan insiden
6 lainnya. (D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang

meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W)
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
MFK.5.1 1 (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W)
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3

dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
4 perundang - undangan (D,O,W)
RS mempunyai regulasi manajemen disaster

MFK.6 1 meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.(R)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
2 signifikan. (D,W)
3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
3 WHO. (D,W)
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
MFK.6.1 1 tahun. (D, W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
4 -undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W)
Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah
sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan
MFK.7.2 1 menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
2 tersebut. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko

untuk seluruh peralatan medis yang digunakan
di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).
2 (D,W)
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
Ada program pemeliharaan preventif termasuk

5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.

6 (D,W)
RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R)
RS membahas pemberitahuan peralatan medis

yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan
sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
RS mempunyai daftar inventaris komponen-
komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R)
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi
secara teratur/berdasarkan kriteria yang
3 disusun RS (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara
teratur berdasarkan kriteria yang sudah
4 ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
6 diperlukan (D,O)
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas
yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
MFK.9.2 1 dan tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam

3 seminggu. (O,W)
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W)
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih
6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R)
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatif tersebut. (D,W)
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar
untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
4 (O,W)
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R)
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah
3 dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W)
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W)
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data
insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang
MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
4 (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
Staf dapat menjelaskandan/atau

memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
2 lainnya.(W,S)

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S)

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W)
Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan

perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit
Bukti kumpulan izin yang masih berlaku :

IMB, operasional RS, sertifikat laik fungsi,
IPAL, genset, radiologi, sertifikat sistem
pengamanan/damkar, kelistrikan, incinerator,
ijin limbah/B3, lift, instalasi petir, ijin
lingkungan
Daftar ijin yang berlaku
Bukti kalibrasi dan rekapitulasi dari badan

eksternal RS, dengan tindak lanjut
Program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan, mencakup: keselamatan dan
keamanan, B3, kedaruratan bencana, fire safety,
peralatan medis, sistem penunjang (utilitas),
peninjauan/pembaharuan min 1x/tahun,
tenant/penyewa mematuhi aspek program
manajemen risiko fasilitas
Bukti program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan masih berlaku, bukti penerapan
program manajemen risiko K3 RS
bukti review program manajemen risiko
bukti audit:form ceklist dan pelaksanaan audit

SK penanggungjawab program manajemen
risiko K3 RS, dengan uraian tugas dan
wewenang a sd g
program pengawasan terhadap manajemen

risiko
Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko

dalam file kepegawaian
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab

program
Pedoman pengorganisasian IPSRS, program

keselamatan dan keamanan (K3) RS
Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman

pengorganisasian
Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan

dan keamanan
Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit
bukti pemeriksaan fasilitas: ceklis dan

pelaksanaan pemeriksaan, lihat kondisi
bangunan dan fasilitas RS
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan

berisiko keselamatan dan keamanan
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko

terhadap keselamatan dan keamanan
Regulasi tentang asesmen pra konstruksi,
mencakup kualitas udara, ICRA, utilitas,
kebisingan, getaran, benda berbahaya, layanan
darurat dan bahaya lain
bukti pelaksanaan PCRA
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut

PCRA, lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap

implementasi PCRA meliputi cek list dan
pelaksanaan audit
Bukti tentang tersedia anggaran
Bukti tentang tersedia anggaran untuk

meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan
Bukti tentang tersedia anggaran untuk

pelaksanaan PCRA dan ICRA
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan

limbahnya
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi

jenis, lokasi, dan jumlahnya
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B#

disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
tempat penyimpanan B3
Lihat ketersediaan dan penggunaan APD
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan

limbahnya
Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya.
Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/

MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3
dilakukan oleh pihak lain, beserta izin
transporter
regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan

limbah B3 secara benar dan aman
Bukti izin TPS B3 masih berlaku
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair

(IPLC)
Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU

dengan pihak ketiga yang mempunyai ijin
operasional pihak ketiga, ijin transporter disertai
bukti pemusnahan/manifes
Regulasi tentang manajemen disaster RS,

meliputi a sd h, regulasi ruang dekontaminsasi
IGD
Bukti identifikasi risiko bencana internal dan

eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
assessment (HVA)
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital

Safety Index
Bukti denah ruang dekontaminasi
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan

menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
Bukti daftar peserta simulasi
Program tentang proteksi kebakaran
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk

safety assessment (FRSA) antara lain berupa
ceklis asesmen risiko kebakaran
Bukti tindak lanjut asesmen risiko
kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke

detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain:

sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.
Lihat jalur evakuasi
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan

kebakaran, minimal 1x/tahun pada semua staf
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan

peralatan pemadam kebakaran
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan
bebas rokok
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis

disertai program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
1) Bukti daftar inventaris peralatan medis 2)

Bukti identifikasi risiko peralatan medis
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan

medis, lihat peralatan medis di unit
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan

medis
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan

kalibrasi peralatan medis
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang

kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)
Regulasi tentang pemantauan dan penarikan

kembali (recall) peralatan medis
Bukti pertemuan yang membahas hasil

pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)

terkait peralatan medis ke internal dan
eksternal ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien RS dan KARS
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas a- f
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan

lokasinya
jadwal pemeriksaan, hasil pemeriksaan, hasil

testing, hasil pemeliharaan sistem utilitas
Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
Bukti daftar inventaris sistem utilitas, bukti

daftar inventaris sistem utilitas penting/utama
Bukti inspeksi sistem utilitas penting: form ceklis

dan pelaksanaan
Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil

pemeliharaan sistem utilitas penting
Bukti perbaikan sistem utili

Regulasi tentang sistem utilitas termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Lihat penampungan persediaan air bersih
Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik

alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat
(ventilator, server sentral)
Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi

kegagalan listrik, dan bukti identifikasi area
berisiko bila terjadi kegagalan air
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk

mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
maupun air di area paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber
listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi, MoU dengan penyedia air bersih
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan

listrik alternatif
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
air bersih alternatif
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
listrik alternatif
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk

genset
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

(termasuk air minum) dan air limbah meliputi a)
s/d e) di maksud dan tujuan
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih

termasuk air minum
Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan mutu air

bermasalah
Regulasi tentang sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas
Bukti laporan insiden keselamatan terkait

manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis

Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
program manajemen risiko fasilitas
Program pelatihan MFK
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap

pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
lain
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan

post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan
Peragaan oleh staf
Peragaan oleh staf
Peragaan oleh staf
Peragaan oleh staf
Bukti pelaksanaan pelatihan, bukti tes yang

dilakukan

dilakukan
dilakukan

dilakukan
Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas

Pengingat Capaian MFK
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan

Self Assmt SNARS MANAJEMEN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assmt SNARS MANAJEMEN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Direktur rumah sakit telah membentuk

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

RS mempunyai referensi yang dipergunakan

RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

RS mempunyai regulasi tentang manajemen

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

RS telah melakukan pengumpulan data dan

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

Analisa data telah dilakukan dng melakukan

Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

Ada bukti Direktur rumah sakit telah

Rumah sakit telah melakukan validai data yang

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

Ada bukti RS telah melaporkan insiden

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

Semua kejadian serius akibat efek samping obat

Semua kesalahan pengobatan (medication

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

Efek samping atau pola efek samping selama

2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

RS mempunyai program manajemen risiko

RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

SK Tim PMKP, dengan urairan tugas lengkap

bukti pelatihan penanggungjawab data

Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan

Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis

Regulasi tentang sistem manajemen data yang

Bukti daftar inventaris sistem manajemen data

Bukti pelaksanaan tentang program PMKP

Program Pelatihan PMKP

Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh

bukti pelatihan dan sertifikat staf di unit untuk

Bukti rapat tentang koordinasi membahas

Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP

Bukti form supervisi, bukti pelaksanaan

Regulasi tentang pemilihan dan penetapan

daftar indikator area klinis

daftar indikator area manajemen

daftar indikator SKP

daftar profil indikator area klinis, manajemen

regulasi : PPK, CP minimal 5

bukti hasil audit klinis dan atau audit medik

Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator

bukti rapat dan penetapan indikator mutu oleh

penetapan profil indikator tiap unit

bukti form supervisi dan ceklist pengumpulan