Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100811050321P000100

FKTP : BANJARSARI(10081105)
100811050321P000100
Kabupaten / Kota :
KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RUMAH SAKIT KARTINI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ENENG SUSANTI Umur : 32 Tahun : 20-Nov-1988

No. Kartu BPJS : 0001430899312 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Acute leukaemia of unspecified cell
type (C95.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

17 March 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Mar-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 11:00 - 14:00

dr. SARA DANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Jun-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ENENG SUSANTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
17/03/2021 08:58:47