Format Survey Praktek Lapangan

Data hasil survey pada komunikan untuk Praktek Lapangan (PL) Komunikasi dalam
Keperawatan II :

No Item Survey Hasil Survey

.
1. Initial MH
2. Usia 10 tahun
3. Jenis kelamin Perempuan
4. Pendidikan terakhir TK
5. Karakteristik komunikan yang (Contoh isian)
mempengaruhi komunikasinya (termasuk a. Komunikan mampu memahami subjek yg
catatan khusus untuk keterbatasan fisik dibicarakan
komunikan yang mempengaruhi b. Komunikan menunjukkan ketertarikan
komunikasinya): c. Komunikan memiliki kecenderungan cuek
e. dstnya
6. Rencana lama kontrak waktu dan tempat a. Waktu: 10 menit dari pukul 10.30 s/d
pertemuan 10.40….(Contoh isian, disesuaikan)
b. Tempat di rumah pasien
7. Topik/masalah kesehatan yang ingin Pencegahan covid 19
dibicarakan
8. Teknik komunikasi terapeutik yang Membina hubungan saling percaya, membuka
direncanakan akan digunakan: pembicaraan, mendengarkan dengan penuh
perhatian, klarifikasi, menyampaikan hasil
observasi, menawarkan informasi
9. Teknik komunikasi terapeutik yang
dilakukan saat berkomunikasi bersama
komunikan:
10. Alasan perubahan perencanaan dan teknik
komunikasi dari yang direncanakan
sebelumnya (bila ADA) :
11. Hambatan yang ditemui saat
berkomunikasi dengan komunikan :
12. Upaya untuk mengatasi hambatan :

Note : Poin 1-8 >>> diisi sebelum komunikasi terapeutik dilakukan

Poin 9-12 >>> diisi setelah komunikasi terapeutik dilakukan

Nama anggota kelompok jangan lupa dicantumkan dalam lembar yang sama untuk format survey.