Hubungan Efusi Perikardium Dengan Mycobacterium Tuberculosis
Hubungan Efusi Perikardium Dengan Mycobacterium Tuberculosis
Pendahuluan
Perikardium terdiri dari pericardium viseralis yang melekat ke miokardium dan bagian
luar yaitu pericardium parietalis yang tediri dari jaringan elastic dan kolagen serta vili-vili
penghasil cairan perikard dan membungkus rongga perikard. Rongga perikard normal berisi 15-
50 ml cairan perikard yang mengandung elektrolit, protein dan cairan limfe dan berfungsi
sebagai lubrikan.1
Perikardium viseralis adalah suatu membrane serosa yang dipisahkan oleh sejumlah kecil
cairan, suatu plasma ultra filtrate dari sebuah kantung fibrosa yaitu pericardium parietalis.
Perikardium mencegah dilatasi yang tiba-tiba dari ruang-ruang jantung selama latihan dan
hipervolemia serta memberikan kesempatan pengisian atrium selama sistol ventrikel dan ini
terjadi akibat timbulnya suatu tekanan negative intraperikardial. Pericardium juga
mempertahankan letak anatomis jantung, mengurangi gesekan antara jantung dan struktur-
struktur disekitarnya, juga mencegah perubahan letak jantung dan terjadinya lekukan dari
pembuluh-pembuluh darah besar dan mungkin memperlambat penyebaran infeksi dari paru-paru
dan rongga pleura ke jantung. 2
Perikardium terdiri atas dua lapisan yaitu pericardium viseralis dan perikardium
parietalis. Perikardium viseralis merupakan lapisan dalam yang berhubungan langsung dengan
epikardium. Sedangkan pericardium parietalis merupakan lapisan luar yang berhubungan
langsung dengan dinding dada. Diantara lapisan perikardium parietalis dan viseralis terdapat
suatu rongga perikardium, normalnya berisi cairan sebanyak 15 – 50 ml yang disekresi oleh sel
mesotelial. Bentuk lapisan fibrosa perikardium seperti botol dan berdekatan dengan diafragma,
sternum dan kartilago kosta. Lapisan viseral lebih tipis dan berdekatan dengan permukaan
jantung. Perikardium berfungsi sebagai barier proteksi dari infeksi atau inflamasi organ-organ
sekitarnya.3
Akumulasi cairan dalam rongga perikardium jika melebihi normal disebut efusi
perikardium, jumlahnya dapat lebih dari 1000 ml dan menyebabkan peningkatan tekanan
perikardium. Selanjutnya akumulasi tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan
perikardium (normal: -5 mmHg s/d +5 mmHg), penurunan curah jantung dan hipotensi
(tamponade jantung).4
Tiga faktor yang menyebabkan efusi perikardium memberikan gejala klinis penekanan
jantung adalah: jumlah cairan, kecepatan akumulasi cairan, dan kemampuan perikardium
menampung cairan perikardium. Tamponade jantung terjadi bila tekanan pericardium melebihi
tekanan dalam ruangan jantung, sehingga terjadi kegagalan pengisian jantung.3,5
Definisi
Efusi perikardium adalah penumpukan cairan abnormal dalam ruang perikardium. Cairan
dapat berupa transudat, eksudat, pioperikardium, atau hemoperikardium. Efusi perikardium
merupakan hasil perjalanan klinis dari suatu penyakit. Gejalanya tidak spesifik dan berkaitan
dengan penyakit yang mendasarinya.4,6
Etiologi
Penyebab efusi perikardium antara lain:4,7,8
• Inflamasi perikardium (perikarditis), sebagai respons penyakit, trauma, atau gangguan
inflamasi lain di perikardium
2
Patogenesis
Efusi perikardium tuberkulosis terjadi akibat penyebaran fokus tuberkulosis pada organ
lain dalam tubuh, walaupun fokus tersebut sering kali tanpa gejala. Fokus ekstra perikardium
terbanyak yang dapat menyebabkan penyebaran langsung ke rongga perikardium adalah trakea,
bronkus, kelenjar getah bening hilus dan mediastinum, sternum serta vertebra. Penyebaran secara
hematogen juga dapat terjadi, yaitu dari fokus tuberkulosis di paru, traktus genitourinarius, otot
atau fokus lain dalam tubuh.16,17,18.
Pada fase akut terjadi deposit fibrin di rongga perikardium yang seringkali disertai cairan
efusi serous atau serousanguineous, akibat reaksi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein.
Cairan efusi banyak mengandung lekosit dan infiltrat seluler dengan konsentrasi protein tinggi.
Pada tahap awal lekosit polimorfonuklear merupakan sel radang yang paling banyak ditemukan,
Patofisiologi
Perikardium dapat terinfeksi mikobakterium TB secara hematogen, limfogen ataupun
penyebaran langsung. Perikarditis TB sering terjadi tanpa TB paru maupun TB di luar paru.
Penyebaran tersering karena infeksi di nodus mediastinum, langsung masuk ke perikardium,
terutama di sekitar percabangan trakeobronkial.
Terdapat 4 stadium evolusi perikarditis TB6,42:
1. Stadium Fibrinosa
Terjadi deposit fibrin luas bersamaan dengan reaksi granuloma. Stadium ini sering tidak
menimbulkan gejala klinis sehingga tidak terdiagnosis.
2. Stadium Efusi
Terbentuk efusi dalam kantong perikardium. Reaksi hipersensitif terhadap tuberkuloprotein,
gangguan resorbsi dan cedera vaskuler dipercaya dapat membentuk efusi perikardium.
Permukaan perikardium menjadi tebal dan berwarna abu-abu tampak seperti bulu-bulu kusut
yang menunjukkan eksudasi fibrin. Efusi dapat berkembang melalui beberapa fase, yaitu serosa,
serosanguinosa, keruh, atau darah. Reaksi seluler awal cairan tersebut mengandung sel
polimorfonuklear (PMN). Jumlah total sel berkisar 10.000/mm3. Terjadi perubahan kimiawi
yang ditandai dengan penurunan glukosa dan peningkatan protein. Pada stadium ini, dapat terjadi
efusi masif.
3. Absorpsi Efusi
Manifestasi Klinis
Penderita efusi perikardial tanpa tamponade sering asimtomatik, kurang dari 30%
penderita menunjukkan gejala seperti nyeri dada, ortopnea atau disfagia. Biasanya gejala berupa
dada seperti ditekan dan terasa sakit, sesak napas, mual, sulit menelan, perut terasa penuh. Jika
7,20
menyebabkan tamponade jantung timbul kebiruan pada bibir, syok, perubahan status mental
Pada pemeriksaan fisik, tampak vena jugularis terbendung, suara jantung terdengar jauh, tekanan
nadi mengecil, dan takikardia.9,21
Manifestasi klinis efusi perikardium tuberculosis merupakan kombinasi keluhan efusi
perikardium dan penyakit tuberkulosis. Manifestasi klinis efusi perikardium timbul akibat dua
hal, yaitu penurunan curah jantung dan peningkatan tekanan vena sistemik. Penurunan curah
jantung menyebabkan hipotensi, perasaan cepat lelah, penurunan berat badan dan refleks
takikardi.16,19 Sedangkan peningkatan tekanan atrium kanan dan vena sistemik menyebabkan
bendungan vena sistemik yang ditandai oleh edema, pembengkakan dan rasa tidak enak di perut
akibat asites, serta hepatomegali. Jika tekanan jantung kanan dan kiri meningkat lebih tinggi,
maka gejala bendungan paru seperti batuk, dispnoe on effort dan orthopnoe akan timbul. Sesak
Pemeriksaan Fisis
Gejala efusi perikardium yang sering ditemukan adalah tanda-tanda gagal jantung kanan,
berupa distensi vena jugularis, hepatomegali, asites dan edema perifer. Hal ini terjadi akibat
peningkatan tekanan diastolik atrium kanan karena kenaikan tekanan intraperikardium, sehingga
menghambat aliran balik vena.19,23 Tamponade jantung dicurigai bila terdapat sesak napas berat,
hipotensi sistemik, takikardi, pulsus alternans dan bunyi jantung yang lemah pada auskultasi.
Pulsus paradoksus merupakan tanda penting tamponade jantung, yakni penurunan tekanan darah
sistolik lebih dari 10 mmHg saat inspirasi.19,23
Elektrokardiografi
Gambaran elektrokardiografi tidak spesifik. Jika terdapat perikarditis tanpa efusi masif
maka gambaran elektrokardiografi biasanya memperlihatkan elevasi segmen ST pada 2 atau 3
sadapan ekstremitas dan prekordial. Kompleks QRS tidak memperlihatkan perubahan bermakna
kecuali penurunan voltase. Gambaran elektrokardiografi efusi perikardium massif atau
tamponade jantung berupa takikardi, komplek QRS voltase rendah dan alternans.19,23
Foto Toraks
Pada paru tampak infiltrat atau kalsifikasi akibat tuberkulosis paru. Jantung membesar
dengan konfigurasi buli-buli air tetapi dapat juga normal.15 Strang dkk.24 mendapatkan 70%
pasien dengan rasio kardiotoraks >55%, tetapi hanya 6% yang mempunyai rasio kardiotoraks
>75%. Yang dkk.25 meneliti penggunaan kortikosteroid pada pasien perikarditis tuberkulosis,
dan dari 19 sampel yang diteliti selama 14 tahun didapatkan 42 % pasien terdapat efusi pleura
dan infiltrat pada foto toraks.
Ekokardiografi
Laboratorium
Petanda inflamasi seperti C Reaktif Protein (CRP), laju endap darah dan lekosit biasanya
meningkat. Efusi perikardium tuberkulosis umumnya eksudat, menurut Light dkk30 kriterianya
yaitu: perbandingan kadar protein cairan pleura dengan protein serum >0.5, perbandingan kadar
Lactate Dehydrogenase (LDH) cairan pleura dengan LDH serum >0.6, kadar LDH cairan pleura
>2/3 kadar normal tertinggi serum (>200). Pemeriksaan bakteriologik merupakan prosedur
penting dalam mendiagnosis tuberkulosis, yaitu mendeteksi kuman tuberkulosis pada sputum,
bilas lambung, dan cairan perikardium dengan pewarnaan BTA dan kultur M.tb.16 Pemeriksaan
Polymerase Chain Reaction (PCR) digunakan untuk melihat amplifikasi asam nukleat pada
tuberkulosis. Gegielsky dkk.20 membandingkan PCR, kultur dan histopatologi sebagai sarana
diagnosis efusi perikardium tuberkulosis. Pemeriksaan PCR untuk M.tb mempunyai akurasi
mendekati metode konvensional dan lebih cepat.29
Histopatologi 39
Biopsi perikardium merupakan cara diagnosis pasti tuberkulosis perikardium. Jaringan
granulomatosa pada perikardium melalui pemeriksaan histopatologi dapat dilihat pada gambar.
Komplikasi
Tamponade Jantung
Merupakan komplikasi perikarditis yang paling fatal dengan gambaran klinis tergantung
kecepatan akumulasi cairan perikardium; akumulasi cairan dapat menyebabkan kompensasi,
seperti takikardia, peningkatan resistensi vaskuler perifer dan peningkatan volume intravaskular
guna membantu system sirkulasi yang adekuat. Tamponade Jantung hampir selalu disertai:
gelisah, sesak napas hebat pada posisi tegak dan agak berkurang jika penderita membungkuk,
tekanan vena jugularis meningkat, takikardia, pulsus paradoksus (penurunan tekanan sistolik >10
mmHg pada saat inspirasi), tekanan sistolik <100 mmHg, pericardial friction rub, bunyi jantung
melemah (suara jantung yang terdengar menjauh).31,9
Gejala klinis tamponade jantung sangat dipengaruhi oleh kecepatan akumulasi cairan
10
2. Foto toraks: jantung membesar berbentuk globuler (water bottle heart) jika cairan lebih
dari 250 mL. Sering juga dijumpai efusi pleura .12,13
12
Kortikosteroid
Manfaat pemakaian kortikosteroid dalam tatalaksana perikarditis tuberkulosis masih
diperdebatkan. Beberapa peneliti berpendapat bahwa kortikosteroid bermanfaat, karena dapat
menekan respons inflamasi dini dan mempercepat penyerapan kembali cairan perikardium,
sehingga terjadinya komplikasi konstriksi pericardium dapat dicegah.16 Pemberian kortikosteroid
13
Perikardiosintesis
Perikardiosintesis merupakan tindakan invasif untuk mengeluarkan cairan dari rongga
perikardium. Tindakan tersebut dilakukan jika terdapat efusi perikardium massif dan tamponade
jantung.16 Pengeluaran cairan pericardium dapat dilakukan dengan cara membuat jendela
perikardium (pericardial window), sehingga pengeluaran cairan lebih efektif. Tindakan ini
diindikasikan pada kasus yang memerlukan perikardiosintesis berulang, tamponade berulang dan
perikarditis konstriktif-efusi.37. Pericardial window, tindakan ini memerlukan torakotomi dan
dilakukan drainase dari kavum pericardium ke kavum pleura. Angka kekambuhan sekitar 5-20%.
Perikardiektomi
Perikardiektomi merupakan tindakan reseksi jaringan perikardium melalui pembedahan
dinding toraks. Merupakan prosedur pembedahan membuka perikardium untuk mengalirkan
cairan di dalamnya. Reseksi dapat meliputi hampir seluruh atau sebagian jaringan pericardium.16
Indikasi perikardiektomi yaitu efusi perikardium tuberkulosis yang mengalami tamponade
jantung yang tidak dapat diatasi dengan perikardiosintesis dan perikarditis konstriktif kronik.11
biopsi perikardium, pemasangan alat pacu jantung. Kontraindikasi: perikarditis infeksiosa,
infeksi, keganasan.38,34
Fowler dkk.13 menganjurkan perikardiektomi pada keadaan dini sebagai tindakan
penyelamatan atau tamponade jantung berulang. Pada keadaan lanjut perikardiektomi dilakukan
bila pada pemantauan terdapat peningkatan tekanan vena sistemik. Setelah pemberian OAT
selama 4-6 minggu.36 Long dkk.12 menganjurkan perikardiektomi pada pasien dengan kompresi
14
15
16
18
19
20
21