YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI AS N

Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011 YAYEDIRA

I
K
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

KA

A
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri RY

D
A HUSA
Website : www.stikes-khkediri ac.id

FORM PENILAIAN KELAIKAN ETIK

HUMAN RESEARCH

Judul Proposal : Pengaruh Terapi Kombinasi Seduhan Bunga Rosella (Hibiscus sabdariffa
L.) dan Rendam Kaki Air Hangat Terhadap Penurunan Tekanan Darah
pada Lansia Hipertensi
Ketua Peneliti : Siti Nur Farida
Prodi : Sarjana Keperawatan

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

1. Adanya pemberian penjelasan kepada responden 
2. Apakah menimbulkan efek samping? 
3. Apakah mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan? 
4. Apakah bertentangan dengan norma dan adat? 
5. Apakah menimbulkan kerugian? 
6. Apakah memberikan manfaat kepada subyek? 
7. Apakah ada keterangan cara pemeriksaan kesehatan? 
8. Apakah ada hak untuk undur diri? 
9. Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan data? 
Apabila penelitian menggunakan subyek orang sakit :
10. Apakah ada dokter yang bertanggung jawab ?
11. Apakah penelitian menggunakan intervensi invasiv (enteral dan
parenteral)?, bila ya, maka lampirkan surat pernyataan kesediaaan
dari Dokter yang bertanggung jawab.
Apabila penelitian mengambil specimen :
12. Apakah ada keterangan tentang cara dan frekuensi pengambilan
spesimen?
Apabila menggunakan intervensi khusus yang memerlukan keahlian :
13. Apakah ada surat keterangan dari tenaga ahli/expert.

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : April 2020

Layak etik
Layak etik dengan usul perbaikan
Tidak layak etik

Kediri, April 2020

_____________________