R eferat

ATRIAL FLUTTER

Disusun sebagai tugas dalam menjalankan Kepaniteraan Klinik Senior

di Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran
Universitas Syiah Kuala-BPK RSUDZA

Oleh:

Lailan Savina
(1407101030026)

Dosen
dr. M. Ridwan, Pembimbing
Mapp. : (K) FIHA
Sc. Sp. JP

BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DR. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
2015
 

KATA PENGANTAR

Puji berserta syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas rahmat dan
karunia- Nya
 Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “ Atrial
Flutter   sebagai salah satu tugas dalam menyelesaikan pendidikan di bagian
”

Kardiologi dan Kedokteran Vaskular di BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin Banda
Aceh.
Shalawat dan salam penulis sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW
 berserta para
par a sahabatnya,
s ahabatnya, berkat rahmat beliau penulis dapat menikmati indahnya
hidup di dalam zaman yang penuh pengetahuan ini.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. M. Ridwan, Mapp. Sc. Sp.
JP (K) FIHA yang telah membimbing dan memberikan arahan kepada penulis
dalam menyelesaikan laporan kasus ini.  
Penulis menyadari referat ini jauh dari sempurna, baik dari segi isi maupun
 penulisan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan masukan yang
membangun demi kesempurnaan laporan kasus ini.
Demikianlah hal-hal yang dapat penulis sampaikan sebagai pengantar,
semoga referat ini dapat bermanfaat
dapat bermanfaat bagi kita semua. Aamiin Ya Rabbal ‘Alamin. 
‘Alamin. 

Banda Aceh, 20 Oktober 2015

Penulis

1
 

BAB I
PENDAHULUAN

Jantung merupakan organ muskular berongga yang berfungsi memompa

darah keseluruh tubuh. Jantung terdiri atas dua pompa yang terpisah, yakni
 jantung kanan yang memompakan darah ke paru-paru dan jantung kiri yang
memompakan ke organ-organ perifer. Selanjutnya, setiap bagian jantung yang
terpisah ini merupakan dua ruang pompa yang berdenyut, yang terdiri atas satu
atrium dan satu ventrikel. Atrium terutama berfungsi sebagai pompa primer yang
lemah bagi ventrikel, yang membantu mengalirkan darah masuk kedalam
ventrikel. Ventrikel selanjutnya menyediakan tenaga utama yang dapat dipakai
untuk mendorong darah ke sirkulasi pulmonal maupun sirkulasi perifer 1,2.
Dalam rangka menjalankan fungsinya sebagai pompa, jantung memiliki
sistem elektrik yang mengkoordinasi denyutan dari keempat ruang yang
dimilikinya. Sistem elektrik ini berjalan sepanjang jalur khusus di dalam jantung
yang mengakibatkan atrium dan ventrikel bekerjasama dalam membuat jantung
 berdenyut sehingga dapat memompa darah. Denyut jantung normal bermula atau
 berawal sebagai sebuah arus listrik tunggal yang berasal dari nodus SA, sebuah
 berkas area khusus yang terletak di atrium kanan. Arus tersebut kemudian
mengantarkan sebuah sinyal listrik yang menyebabkan kontraksi kedua atrium dan
menyebabkan pengisian darah ke ruang jantung di bawahnya, yaitu ventrikel.
Aktivitas listrik kemudian menjalar menuju nodus AV, sebuah jembatan listrik
yang terletak di antara bilik atas dan bilik bawah jantung, menyebabkan ventrikel
 berkontraksi secara ritmik sehingga mampu memompa darah ke seluruh tubuh
maupun jantung itu sendiri2,3.
Jantung juga mempunyai suatu mekanisme khusus yang mejaga kestabilan
irama jantung saat melakukan aktivitas pemompaan dan menjalarkan potensial
aksi ke seluruh otot jantung untuk menimbulkan potensial aksi secara berirama 1.
Aritmia merupakan sebuah abnormalitas dari irama denyut jantung. Istilah
aritmia dapat ditujukan kepada denyut jantung yang terlalu cepat (takikardi) atau
denyut jantung yang terlalu lambat (bradikardi). Aritmia juga dapat didefinisikan
sebagai denyut jantung yang bermula dari lokasi normal yakni bukan bermula dari
SA node2.

2
 

Atrial flutter merupakan salah satu jenis aritmia yang paling sering terjadi
dan menduduki urutan kedua dibandingkan aritmia lainnya.
lai nnya. Keempat bilik jantung
seharusnya berdenyut secara teratur mengikuti suatu pola yang ritmik. Namun,
 pada atrial flutter, atrium berdenyut terlalu cepat melebihi kecepatan denyut
ventrikel di bawahnya. Atrial flutter terjadi ketika arus listrik jantung tidak
melalui jalur yang seharusnya. Pada atrial flutter, arus listrik tersebut terus
menjalar secara melingkar di dalam atrium kanan dan tidak diteruskan menuju ke
nodus AV yang akhirnya menyebabkan atrium berdenyut lebih cepat dari
ventrikel. Hal dapat terjadi akibat perlukaan jantung yang biasanya disebabkan
oleh penyakit jantung atau operasi jantung dan dapat terjadi tanpa penyebab yang
 jelas. Atrial flutter ditandai dengan denyut atrial rata-rata 250 hingga 350 kali per
menit2,3,5.
Insidensi atrial flutter mencapai 0.09%, dimana sebanyak 58% diantaranya
 juga pernah memiliki riwayat atrial fibrilasi sebelumnya. Atrial flutter muncul
sebanyak 0.1% kasus di rumah sakit di Amerika Serikat dengan usia rata-rata 67
tahun dan laki-laki lebih sering mengalami kejadian ini dari pada wanita dengan
rasio 2:13. Sumber lainnya menyebutkan bahwa angka kejadian atrial flutter
sekitar 2-5 kali lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita dan meningkat secara
dramatis bila dikaitkan dengan usia. Angka kejadian atrial flutter pada mereka
yang berusia kurang dari 50 tahun adalah sekitar 5/100.000 dan mengalami
 peningkatan yang signifikan hingga mencapai 587/100.000 pada mereka yang
 berusia lebih dari 80 tahun. Disamping jenis kelamin dan usia, faktor risiko
lainnya yang mempengaruhi terjadinya atrial flutter adalah gagal jantung,
 penyakit paru kronik, riwayat stroke, dan infark miokardium. Atrial flutter juga
dapat terjadi pada individu yang sama sekali tidak memiliki masalah jantung.
Sebagai tambahan, operasi atau tindakan invasif pada jantung merupakan
 penyebab meningkatnya resiko kejadian atrial flutter karena perlukaan jantung
dapat menjadi efek dari tindakan invasif tersebut. Saat atrial flutter terjadi pada
individu yang sehat, keadaan ini disebut dengan lone atrial flutter 2,4.
Tanda dan simptom atrial fluter bisa berupa palpitasi, takikardi, nyeri dada,
susah bernapas, lemas dan hipotensi. Meskipun demikian, atrial fluter bisa hadir
tanpa gejala klinis (asimptomatis)3,6.

3
 

Pada dasarnya, atrial flutter bukan merupakan keadaan yang mengancam

nyawa. Tetapi jika tidak ditangani, efek samping atrial flutter dapat mengancam
nyawa3. Individu dengan atrial fluter memiliki resiko mengalami stroke.
Perlambatan aliran darah yang terjadi di atrium akan mengakibatkan proses
 pembekuan yang dapat mengakibatkan terjadinya stroke. Faktor resiko stroke
 pada pasien atrial
atr ial fluter yakni riwayat stroke
st roke sebelumnya, gagal jantung, penyakit
l anjut usia 6.
katup jantung rematik, hipertensi, penyakit jantung koroner dan lanjut
Tujuan penatalaksanaan atrial flutter yakni menormalkan denyut jantung,
menurunkan resiko stroke dan mengkonversi serta mempertahankan irama sinus 6.

4
 

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.  Definisi
Atrial flutter merupakan bentuk aritmia berupa denyut atrium yang terlalu
cepat akibat aktivitas listrik atrium yang berlebihan ditandai dengan denyut atrial
rata-rata 250 hingga 350 kali per menit5. 

2.  Insidensi
Insidensi atrial flutter mencapai 0.09%, dimana sebanyak 58% diantaranya
 juga pernah memiliki riwayat atrial fibrilasi sebelumnya. Atrial flutter muncul
sebanyak 0.1% kasus di rumah sakit di Amerika Serikat dengan usia rata-rata 67
tahun dan laki-laki lebih sering mengalami kejadian ini dari pada wanita dengan
rasio 2:1. Sumber lainnya menyebutkan bahwa angka kejadian atrial flutter sekitar
2-5 kali lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita dan meningkat secara dramatis
 bila dikaitkan dengan usia. Angka kejadian atrial flutter pada mereka yang berusia
kurang dari 50 tahun adalah sekitar 5/100.000 dan mengalami peningkatan yang
signifikan hingga mencapai 587/100.000 pada mereka yang berusia lebih dari 80
tahun4,6. 
Atrial flutter lebih sering terjadi pada individu yang memiliki penyakit
 jantung seperti gagal jantung kongestif, penyakit jantung rematik, gangguan
gan gguan katup
 jantung dan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru seperti emfisema atau
hipertensi. Atrial flutter juga dapat terjadi pada individu yang sama sekali tidak
memiliki masalah jantung. Sebagai tambahan, operasi atau tindakan invasif pada
 jantung merupakan penyebab meningkatnya resiko kejadian atrial flutter karena
 perlukaan jantung dapat menjadi efek dari tindakan invasif tersebut. Kejadian
atrial flutter juga meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan terjadi 2-5
lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Saat atrial flutter terjadi pada
individu yang sehat, keadaan ini disebut dengan lone atrial flutter 2.

3.  Etiologi
Atrial flutter mengenai 88 dari 10.000 pasien baru setiap tahunnya,
menjadikannya aritmia kedua terbanyak setelah atrial fibrilasi. Atrial flutter

5
 

merupakan suatu bentuk aritmia supraventrikular yang dapat dicetuskan oleh satu
atau lebih faktor presipitasi seperti asupan kafein yang berlebihan, konsumsi
alkohol (konsumsi yang berlebihan atau konsumsi rutin), nikotin, obat-obatan,
hipertiroidisme, stress, menstruasi, gangguan elektrolit, hipovolemik, demam,
infeksi atau kurang tidur 3,6. 
Umumnya, atrial fluter disebabkan oleh mekanisme reentri pada sebuah area
anatomi yang berada didekat annulus katup trikuspid, depolarisasi berulang akan
meningkatkan impuls di septum interatrial kemudian melewati atap dan dasar
dinding atrium kanan dan akhirnya melewati pintu atrium kanan diantara annulus
katup trikuspid dan vena kava inferior. Akibat terdapat sebuah area besar
mengalami depolarisasi diluar fisiologis, gelombang P akan tampak sebagai
sinusoid atau gambar gigi gergaji6.
Beberapa kondisi medis tertentu meningkatkan risiko terjadinya atrial
flutter, di antaranya3: 
  Gagal jantung kongestif
  Penyakit jantung koroner
  Penyakit jantung structural
  Hipertensi
  Tindakan invasif (operasi) pada jantung
  Disfungsi tiroid
  Penyakit paru kronik
  Diabetes


  alkoholisme
  Penyakit akut serius lainnya

4.  Patogenesis
Sistem elektrik jantung merupakan sumber utama untuk membuat jantung
 berdenyut. Impuls listrik berjalan atau menjalar di jantung sesuai jalurnya
sehingga menciptakan denyutan yang beraturan pada atrium dan ventrikel
sehingga secara bersama-sama mampu memompa darah 6.
Denyut jantung normal berasal dari impuls elektrik tunggal yang dihasilkan

oleh SA node (sinoatrial node) yakni sebuah berkas jaringan berukuran kecil yang

6
 

 berada di atrium kanan. Impuls listrik yang dihasilkan oleh SA node

menyebabkan atrium berkontraksi sehingga darah yang berada di atrium kanan
dipompakan keluar menuju ventrikel kanan. Impuls listrik yang berawal dari SA
node kemudian menjalar memenuhi seluruh atrium dan bergerak menuju ventrikel
melalui AV node (atrioventrikular node). AV node merupakan jembatan listrik
yang menghubungkan impuls listrik antara atrium dan ventrikel. Setelah seluruh
atrium mendapatkan impuls listrik, impuls kemudian menjalar ke seluruh
ventrikel sehingga keadaan ini menciptakan suatu ritmik jantung yang teratur 6.
Pada atrial flutter, sinyal listrik seperti terperangkap di atrium kanan
sehingga menyebabkan impuls atau denyutan yang berulang-ulang di atrium
ban yak dibandingkan denyut ventrikel6.
sehingga denyut atrium akan lebih banyak
Atrial flutter adalah gangguan pada denyut jantung yang mirip dengan
atrial fibrilasi. Pada atrial fibrilasi, denyut jantung terjadi sangat cepat dan bersifat
ireguler atau denyut yang tidak beraturan. Sedangkan pada atrial flutter, denyut
 jantung terjadi sangat cepat tetapi memiliki irama yang teratur. Pada gambaran
elektrokardiografi, dijumpai gambaran sawtooth atau gigi gergaji 6.
gambaran sawtooth atau

5.  Klasifikasi
Secara klinis, atrial flutter diklasifikasikan menjadi  first diagnosed ,
 dan permanen4.
 paroksismal, persisten, long-standing persistent  dan
Atrial fluter khasnya terjadi secara paroksismal, biasanya dapat bertahan
 beberapa detik hingga hitungan jam, dan pada beberapa keadaan dapat bertahan
hingga lebih hitungan jam. Dalam keadaan lebih berat, atrial flutter dapat terjadi
 persisten4:
1.  Typical atrial flutter
Atrial flutter dengan denyut atrial berkisar antara 240 hingga 350 kali per
menit, dijumpai gelombang P negatif di lead II, III dan aVF.
2.   Reverse typical atrial flutter
Denyut atrial 240 hingga 350 kali per menit serta dijumpai gelombang P
yang positif maupun negatif di lead  II,
 II, III dan aVF.
3.   Incisional atrial re-entry

7
 

Jumlah denyutan bervariasi, morfologi gelombang flutter bervariasi menurut

lokasi lesi.
4.   Left atrial flutter
Jumlah denyutan dan morfologi gelombang P bervariasi.
5.   Atypical atrial flutter
Jumlah denyutan bervariasi, morfologi gelombang P bervariasi menurut
lokasi jalur reentry
reentry.. 

6.  Manifestasi Klinis

Sinyal atau impuls listrik yang timbul pada atrial flutter memiliki
keteraturan dan dapat diprediksi. Hal ini berarti pada individu dengan atrial flutter,
denyutan muncul secara teratur meskipun dalam jumlah denyutan yang lebih dari
nilai normal. Individu dengan atrial flutter bisa saja tidak mengalami keluhan,
meskipun kebanyakan mengalami keluhan sebagai berikut 3:
  Palpitasi (dirasakan sebagai rasa berdebar-debar)
  Denyut jantung terasa cepat namun teratur
   Nafas pendek
  Adanya keterbatasan aktifitas harian
   Nyeri, tertekan, kelehahan atau rasa tidak nyaman pada dada
  Pusing bahkan dapat pingsan
Atrial flutter biasanya terjadi secara paroksismal, berakhir dalam beberapa
detik hingga beberapa jam, jarang terjadi sebagai bentuk yang stabil atau

 persisten. Atrial flutter sering berhubungan dengan atrial fibrilasi. Gambaran

klinis yang paling sering terjadi pada atrial flutter adalah palpitasi dan atau rasa
tidak enak di dada. Gambaran klinis yang lebih berat dapat dijumpai dalam bentuk
dispnea, pre-sinkop dan lemah3. Pasien yang mengalami baik atrial flutter maupun
atrial fibrilasi lebih simtomatik dibandingkan mereka yang hanya mengalami
atrial fibrilasi karena jantung berdenyut lebih cepat pada atrial flutter, dimana
atrial fibrilasi biasanya berhubungan dengan peningkatan penetrasi nodus AV dan
respon ventricular yang lambat4.

 
7. Diagnosis

8
 

Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan dapat

 bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter. Meskipun demikian,
terkadang pemeriksaan elektrokardiografi tidak dapat membedakan atrial flutter
dengan jenis atrial takikardi lainnya atau takikardi supraventrikular yang memiliki
 patogenesis dan tatalaksana yang berbeda6. 
Atrial flutter biasanya atrium berkontraksi sebanyak 300 kali per menit
sedangkan ventrikel berkontraksi sebanyak 150 kali per menit. Stimulasi vagal,
adenosine atau beta bloker dapat meningkatkan derajat A-V blok dan gelombang
flutter klasikakan tampak pada elektrokardiografi sebagai gelombang atrial yang
 positif di V1 dan gelombang negatif yang mirip seperti gigi gergaji di lead  III
 III dan
aVF6. 

Gambar 3. Gambaran elektrokardiografi

elektrokardiografi atrial flutter

Elektrokardiografi transesofageal dapat digunakan untuk merekam aktifitas

atrium dan membedakannya dari aritmia lainnya. Pemeriksaan elektrofisiologikal
invasif (intracardiac ECG) biasanya dapat dilakukan jika sedang dalam
 pengobatan6.

8.  Tatalaksana
Berdasarkan keadaan klinisnya, ada empat pilihan terapi yang dapat
dilakukan pada kasus atrial flutter, yaitu 1).  Electrical cardioversion dengan
cardioversion dengan DC
shocks, 2). Chemical cardioversion 
cardioversion  dengan obat anti aritmia, 3). ) rapid atrial
 pacing for overdrive termination,
termination, 4). Pemakaian obat yang bekerja memperlambat
conduksi nodus AV dan respon ventrikel4.

9
 

Gambar 4. Manajemen
Manajemen atrial flutter berdasarkan keadaan hemodinamik

Pada keadaan hemodinamik tidak stabil atau terdapat gejala yang signifikan
(misalnya nyeri dada, congestive heart failure),
failure), DC
 DC cardioversion diindikasikan.
cardioversion diindikasikan.
 Electrical cardioversion terbukti
cardioversion  terbukti aman dan mempunyai tingkat keberhasilan lebih
dari 90%. Pengembalian irama jantung kembali menjadi sinus ritem dapat
dilakukan menggunakan DC shocks dengan level energi yang rendah, biasanya
kurang dari 50 Joules menggunakan monophasic shocks. Tindakan kardioversi
yang tidak berhasil biasanya berhubungan dengan takikardi yang telah
 berlangsung dalam waktu lama (prolonged perod tachycardia) dan akibat
 penggunaan energi yang terlalu tinggi, penurunan fungsi ventrikel kiri yang
signifikan ataupun karena peningkatan ukuran atrium kiri. Salah satu tindakan
yang dapat dilakukan apabila kardioversi pertama gagal adalah menurunkan
tingkat kebutuhan energi dengan cara pemakaian agen antiaritmia sebelum
tindakan kardioversi, dimana ibutilide adalah agen yang paling efektif. Tindakan
lain yang dapat dilakukan adalah menggunakan morfologi gelombang shock yang
 berbeda. Beberapa penelitian membuktikan bahwa kardioversi dengan bifasik
shock mempunyai tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan monofasik

10
 

shock. Pada umumnya electrical cardioversion 

cardioversion  membutuhkan anastesi, yang
mungkin bukan pilihan yang sesuai pada pasien-pasien dengan status respiratori
yang buruk. Pada keadaan seperti ini, pengembalian secara cepat ke irama sinus
dapat dicapai dengan menggunakan atrial overdrive pacing dengan elektroda atrial
maupun esophagus. Metode jenis ini mempunyai tingkat keberhasilan mencapai
80%. Premedikasi menggunakan agen antiaritmia (misalnya ibutilide,
 procainamide, profpafenone) pada tindakan atrial pacing terbukti meningkatkan
tingkat kebehasilan4.
Chemical cardioversion 
cardioversion  adalah cara lain yang dapat digunakan untuk
mengakhiri atrial flutter tanpa menggunakan anastesi. Metode ini menggunakan
agen antiaritmia, dan tidak seperti kardioversi elektrik, efek dari terapi jenis ini
tidak terjadi secara instan melainkan tercapai dalam waktu satu jam setelah obat
dimasukkan. Obat-obat yang umum digunakan pada kardioversi farmakologi
dijabarkan pada table di bawah ini4.
Tabel 2. Terapi Farmakologi Atrial Flutter 

Pada beberapa pasien dengan atrial flutter, terapi awal yang dapat
dilakukan mencakup penggunaan agen yang dapat menghambat nodus AV (AV
nodal blocking agents). Agen-agen tersebut mencakup beta blockers, calcium
channel blockers, digoksin dan amiodaron4.

11
 

9.  Komplikasi
Atrial flutter pada dasarnya bukanlah keadaan yang mengancam nyawa
(not-life threatening ).
). Namun jika tidak ditangani, efek samping atrial flutter
dapat mengancam nyawa. Atrial flutter mengakibatkan ketidakfektifan jantung
memompa darah. Hal ini mengakibatkan darah dipompa secara lemah sehingga
mengalir lambat didalam pembuluh darah dan memicu terjadinya pembekuan.
Bekuan darah ini dapat berjalan di pembuluh darah di berbagai organ dan dapat
menyebabkan penyumbatan. Sumbatan pada pembuluh darah otak dapat
mengakibatkan terjadinya stroke dan sumbatan pada pembuluh darah koroner
dapat mengakibatkan serangan jantung6.

10.  Prognosis
Atrial flutter yang tidak tertangani akan menyebabkan takikardi dalam
waktu lama. Hal ini dapat menyebabkan keadaan kardiomiopati yaitu kelemahan
 pada otot jantung akibat ventrikel berdenyut terlalu cepat dalam jangka waktu
yang lama. Keadaan ini dapat memicu terjadinya gagal jantung 6. 
Atrial flutter juga dapat menyebabkan aritmia jenis lainnya seperti atrial
fibrilasi jika tidak ditangani. Atrial fibrilasi juga merupakan salah satu bentuk
aritmia yang sering dijumpai6.

12
 

BAB III
KESIMPULAN

  Atrial flutter merupakan salah satu jenis aritmia berupa denyut atrium yang


terlalu cepat akibat aktivitas listrik atrium yang abnormal.

  Pada atrial flutter, sinyal listrik seperti terperangkap di atrium kanan sehingga


menyebabkan impuls atau denyutan yang berulang-ulang di atrium sehingga

denyut atrium akan lebih banyak dibandingkan denyut ventrikel.
  Gambaran klinis yang paling sering terjadi pada atrial flutter adalah palpitasi


dan atau rasa tidak enak di dada.

  Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan dapat


 bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter.

  Terapi farmakologi menggunakan beta blockers atau calcium channel blockers


yang diberikan secara intravenous dapat memperlambat denyut jantung dan

 pada beberapa pasien keadaan aritmia.
  Atrial flutter berulang atau atrial flutter yang dialami untuk pertama kali pada


individu dengan gangguan struktur jantung adalah merupakan indikasi

 perlunya diberikan anti-koagulan oral jangka panjang
panjang 
  Pada dasarnya, atrial flutter bukan merupakan keadaan yang mengancam


nyawa. Tetapi jika tidak ditangani, atrial flutter akan menyebabkan takikardi
dalam waktu lama. Hal ini dapat menyebabkan keadaan kardiomiopati.

13
 

Daftar Pustaka
1.  Guyton A,C dan Hall E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 1.
Jakarta : EGC. p:107-302.
2.  Boyer, Melissa and Bruce A. K. Atrial Flutter. Circulation. 2005, 112 (2)
: 334-336.
3.  Yamin, M dan Harun S. 2010. Aritmia Ventrikel dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.
4.  Lee K.W., Yang Y., dan Scheinman M.M. Atrial Flutter: A Review of Its
History, Mechanisms, Clinical 
Clinical Features, and Current Therapy.
Therapy. Curr Probl
Cardiol. 2005, 30: 121 – 168.
168.
5.  Lundvist, C. B. and Melvin M. S. Guidelines for the Management of
Patients with Supraventricular Arrythmias. ACC/AHA/ESC Practice
Guidelines. 2003: 33-40.
6.  Siva, Anjana. And Noble Mark. 2005. Crash Course. Columbus: Elsevier
Mosby
7.  Kabo, Peter. 2011. Bagaimana Menggunakan Obat-Obat Kardiovaskuler
Secara Rasional. Jakarta: FK UI.

14