FORM BOS 04

LEMBAGA PENDIDIKAN MA'ARIF NU CILACAP

MI AL MA’ARIF PATIMUAN
TERAKREDITASI "B"
Jl. Jendral Sudirman No. 92 Patimuan Kec. Patimuan Kab. Cilacap 53264
Email : mialmaarifpatimuan@gmail.com

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : MI.082/K.MI/BOS.I/003/III/2021

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat
KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. 64.350.000
Terbilang : Enam puluh empat juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang
Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 1 Tahun Anggaran 2021
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat
Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Ibtidiaiyah Al
Ma’arif Patimuan tentang Penyaluran dan Penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah pada Madrasah Nomor B-507/Dt.I.I/KS.01.7/02/2021 &
MI.082/K.MI/Mrf.Ptm/PKS/BOS.I/001/II/2021 Tanggal 26 Februari 2021.

Patimuan, ........................2021

Kepala Madrasah,

Materai Rp 6.000,-

GUNADI, S.Pd.I

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

^ Ditandatangani secara elektronik

A. Umar
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS S-04

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nomor Kuitansi/ Bukti Penerimaan dari Madrasah
(3) Diisi jumlah Dana Bantuan BOS yang diterima dengan angka
(4) Diisi jumlah Dana Bantuan BOS yang diterima dengan huruf
(5) Diisi nama Madrasah
(6) Diisi nama Nomor Perjanjian Kerja Sama (PKS) dari Madrasah
(7) Diisi nama tempat kedudukan, tanggal, bulan, dan tahun
(8) Diisi nama Kepala Madrasah