Surat Kuasa Penarikan Dana Bantuan Siswa Miskin

Melalui Rekening TabunganKu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa : Terlampir

No. Rekening : Terlampir

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Banu Musyafa

Alamat : Dusun Kedungsalm Rt 03/Rw 06 Desa Sidamukti Kec.Patimuan Kab.Cilacap

Untuk menerima uang penarikan Dana Bantuan Siswa Miskin melalui rekening BNI
TabunganKu dengan nomor, nama rekening dan nominal penarikan (data terlampir).

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. Dari segala
akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan rekening BNI TabunganKu tersebut
diatas.

Cilacap, 04 Juni 2016

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Banu Musyafa (Siti Mustaqimah) (Titi Nurhayati)

Mengetahui,

Gunadi, S.Pd.I

NB : Dilampiri Fotokopi KTP, SK Kepala Sekolah dan Bendahara

Lampiran.

Nominal
No Nama Siswa Asal Sekolah Rekening Tanda Tangan
Penarikan
1  Siti Mustaqimah  MI Al Ma’arif Patimuan   38642017-4  205.000,00  1  

2  Qurana Shinta Azzahra  MI Al Ma’arif Patimuan  38642018-5  205.000,00   2 

3  Ahmad Ali Mustafa  MI Al Ma’arif Patimuan 38642019-6  205.000,00  3  

4  Destina Nurazizah Aeni  MI Al Ma’arif Patimuan  38642020-9  205.000,00   4 

5  Titi Nurhayati  MI Al Ma’arif Patimuan  38642021-0  205.000,00  5  

6 Alvin Dwi Kurniawan  MI Al Ma’arif Patimuan  38642022-1  205.000,00    6

7  Said Khoerul Anam  MI Al Ma’arif Patimuan  38642023-2  205.000,00  7  

8  Desyca Firdaus Safira N  MI Al Ma’arif Patimuan  0407338508-IDR  205.000,00    8