SMK KESEHATAN AMALIAH CIBINONG SMK KESEHATAN AMALIAH CIBINONG

KOMPETENSI KEAHLIAN : FKK & TLM KOMPETENSI KEAHLIAN : FKK & TLM
“TERAKREDITASI B” “TERAKREDITASI B”
Jl. Kesadaran Kp. Cikempong RT.03 RW.09 Kel. Pakansari Kec. Cibinong Jl. Kesadaran Kp. Cikempong RT.03 RW.09 Kel. Pakansari Kec. Cibinong
Kab.Bogor 16915 Telp. (021) 87925357 WA.0821-2250-6796 email:info@smkamaliahkes.com Kab. Bogor 16915 Telp. (021) 87925357 WA.0821-2250-6796 email:info@smkamaliahkes.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
No Handphone : No Handphone :

Sebagai Orang Tua/Wali dari Sebagai Orang Tua/Wali dari

Nama Siswa : Nama Siswa :

Kelas : Kelas :
Kompetensi Keahlian : Kompetensi Keahlian :

Menyatakan untuk : Menyatakan untuk :

1. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan belajar tatap muka disekolah, 1. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan belajar tatap muka disekolah,
2. Mengarahkan dan mendukung untuk selalu mengikuti ketentuan Protokol kesehatan 2. Mengarahkan dan mendukung untuk selalu mengikuti ketentuan Protokol kesehatan
disekolah, disekolah,
3. Bersedia bekerja sama menangani, jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. 3. Bersedia bekerja sama menangani, jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibinong, ..... Januari 2021 Cibinong, ..... Januari 2021

Orang tua/Wali Orang tua/Wali

(.........................................) (.........................................)