FORMAT KEPENGKAJIAN KELUARGA PADA BAPAK .......

DI .....

A. DATA UMUM

1. Nama kepala keluarga (KK) :

2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

6. Komposisi keluarga :
No. Nama Jenis Umur Pendidikan Pekerjaan Hub dgn
kelamin KK
1.
2.
3.

Genogram

7. Tipe keluarga

8. Latar belakang budaya

9. Agama

10. Status sosial ekonomi

11.Aktifitas rekreasi atau waktu luang keluarga

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

12.Tahap perkembangan keluarga saat ini

13. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi.

14. Riwayat keluarga inti

15. Riwayat keluarga sebelumnya

C. LINGKUNGAN
16. Karakteristik rumah

Denah rumah :

17. Karakteristik tetangga atau komunitas RW

18. Mobilitas geografis keluarga

19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

20. Sistem pendukung sosial keluarga

D. STRUKTUR KELUARGA
21. Pola komunikasi keluarga

22. Struktur kekuatan keluarga

23. Struktur peran

24. Nilai, norma dan budaya.

E. FUNGSI KELUARGA
25. Fungsi afektif
26. Fungsi sosialisasi
27. Fungsi perawatan kesehatan (riwayat kesehatan dan tugas kesehtan keluarga)
28. Fungsi reproduksi
29. Fungsi Ekonomi
F. STRESS DAN KOPING KELUARGA
30 Stresor Jangka Pendek
31. Stresor Jangka Panjang
32. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Masalah
33. Strategi Koping yang Digunakan
34. Strategi Adaptasi Disfungsional

G. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

Pemeriksaan Semua Anggota Keluarga
Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Dst
Berat Badan
Tinggi Badan
Tekanan
Darah
Suhu Tubuh
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher dan
Tenggorokan
Dada
Abdomen
Ekstremitas
Kulit
Kuku

H. HARAPAN KELUARGA TERHADAP PERAWAT

I. ANALISA DATA
No Data Diagnosa
1  Data sabjektif
 Data objektif
2  Data sabjektif
 Data objektif
3  Data sabjektif
 Data objektif

J. SKORING
No Kriteria Skor Bobot
 Sifat masalah 1
Skala :
Aktual 3
Resiko 2
Sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
Skala :
Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3 Potensial masalah untuk dicegah 1

Skala:
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1
Skala:
Berat, segera ditangani 2
Tidak perlu segera ditangani 1
Tidak dirasakan 0

Contoh format skoring masalah

Kriteria Penghitungan Skor Pembenaran

K. PRIORITAS DIAGONOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Data Diagnosa Keperawatan NOC NIC
 Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi

Data pendukung masalah

keluarga dengan

M. IMPLENTASI
N. EVALUASI