PEMERINTAH KABUPATEN

ASAHAN
KECAMATAN RAWANG PANCA ARGA
DESA RAWANG BARU
Jalan Besar Desa Rawang Baru Dusun XIII Nomor : - Kode Pos : 21264
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 140/619/2002/VIII/2020.

Kepala Desa Rawang Baru Kecamatan Rawang Panca Arga Kabupaten Asahan
menerangkan :

Nama : MANIUR BR SITORUS.

Jenis kelamin : Perempuan.
Tempat/Tgl lahir : Kutacane/27-10-1967.
Bangsa/Agama : Indonesia/Kristen.
Alamat : Dusun I Desa Rawang Baru.

- Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Dusun I, Desa Rawang Baru Kecamatan
Rawang Panca Arga Kabupaten Asahan.

- Benar nama tersebut diatas telah meninggal Dunia pada tanggal 05 Mei 2016, dan
dikebumikan pada hari Jumat tangal 07 Mei 2016.

- Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan di berikan kepada yang
bersangkutan untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Rawang Baru, 01 September 2020

Kepala Desa Rawang Baru

Kec.Rawang Panca Arga

PEGANG HUTAGAOL, S.Sos