PEMERINTAH KABUPATEN

ASAHAN
KECAMATAN RAWANG PANCA ARGA
DESA RAWANG BARU
Jalan Besar Desa Rawang Baru Dusun XIII Nomor : - Kode Pos : 21264
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ /2002/XI/2020.

Kepala Desa Rawang Baru Kecamatan Rawang Panca Arga Kabupaten Asahan
menerangkan :

Nama : RUSMI BR SIANTURI.

Jenis kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Dusun XIII Desa Rawang Baru.

Adalah Orang Tua Kandung dari :

Nama : IRMA YANTI RAJA GUKGUK.

Jenis kelamin : Perempuan.

Tempat/Tgl lahir : Rawang Baru/12-01-2007.

Bangsa/Agama : Indonesia/Kristen.

NIK : 1209295201070001.

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa.

- Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Dusun XIII, Desa Rawang Baru
Kecamatan Rawang Panca Arga Kabupaten Asahan.

- Dan diterangkan pula bahwa nama tersebut diatas benar adalah keluarga Tidak Mampu/
Ekonomi Lemah.

- Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan di berikan kepada yang
bersangkutan untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Rawang Baru, 17 November 2020

Kepala Desa Rawang Baru

Kec.Rawang Panca Arga

PEGANG HUTAGAOL, S.Sos

 PEMERINTAH KABUPATEN
ASAHAN
KECAMATAN RAWANG PANCA ARGA
DESA RAWANG BARU
Jalan Besar Desa Rawang Baru Dusun XIII Nomor : - Kode Pos : 21264
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ /2002/XI/2020.

Kepala Desa Rawang Baru Kecamatan Rawang Panca Arga Kabupaten Asahan
menerangkan :

Nama : RUSMI BR SIANTURI.

Jenis kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Dusun XIII Desa Rawang Baru.

Adalah Orang Tua Kandung dari :

Nama : MARULI RAJA GUKGUK.

Jenis kelamin : Laki-laki.

Tempat/Tgl lahir : Rawang Baru/18-05-2009.

Bangsa/Agama : Indonesia/Kristen.

NIK : 1209291805091001.

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa.

- Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Dusun XIII, Desa Rawang Baru
Kecamatan Rawang Panca Arga Kabupaten Asahan.

- Dan diterangkan pula bahwa nama tersebut diatas benar adalah keluarga Tidak Mampu/
Ekonomi Lemah.

- Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan di berikan kepada yang
bersangkutan untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Rawang Baru, 17 November 2020

Kepala Desa Rawang Baru

Kec.Rawang Panca Arga

PEGANG HUTAGAOL, S.Sos