PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB MDR

FORMULIR RUJUKAN SUSPEK TB MDR

UPK yang merujuk : …………………………………………………………….
Kelurahan……………………… Kecamatan……………………………………… Kab/Kota…………………………………
Tanggal rujukan : …………………………………………………………….
Nomor rujukan : …………………………………………………………….

Yth. Dokter Poli DOTS Plus …………………………………………………

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien :
Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ……………… tahun Jenis kelamin L / P
Alamat : ………………………………………………………………….
RT……/ RW…… Kelurahan: ………………………… Kec.: ………………………………..
Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………….
dengan kriteria suspek : (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
Kasus Kronik/Gagal Pengobatan K2 Tidak konversi setelah sisipan pada Pengobatan K1
Tidak Konversi pada Pengobatan K2 Kasus Kambuh (K 1 atau K 2)
Pernah diobati OAT TB MDR/non DOTS Pengobatan setelah lalai
Gagal Pengobatan K1 Kontak erat dengan pasien TB MDR

RIWAYAT PENGOBATAN TB
NO KAPAN UPK TERAPI YANG DIBERIKAN HASIL PENGOBATAN

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan

Terima kasih

Hormat kami,

( )

%
Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien suspek TB MDR:
Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ……………… tahun Jenis kelamin : L / P
Nomor rujukan : ………………………………….

berdasarkan hasil temuan,

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
yang bersangkutan diregister sebagai Suspek TB MDR dengan nomor register suspek …../……/……/…..
Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputun BTA S-P/P-S Pengobatan TB, sebutkan …………………
Pemeriksaan biakan Mycobactrium TB Pemberian obat non OAT
Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 Lain - lain
Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 2
dan kami sarankan ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………, Tgl. ………………………………..

Hormat kami,

( )